傳統(tǒng)經典術式治療腰椎間盤突出癥的療效

摘要：傳統(tǒng)經典髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥具有術后療效確實、并發(fā)癥少、復發(fā)率低的優(yōu)點，是治療腰椎間盤突出癥可靠而有效的方法。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；傳統(tǒng)經典術式；療效

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見病、多發(fā)病，是腰腿痛的常見原因，嚴重危害人類健康，約10%的患者需要手術治療，國內每年手術治療人數約為120人/百萬人。自1934年Mixter和Barr首次證實LDH是引起腰腿痛的重要原因并成功地施行第一例髓核摘除手術以來的80年間，該術式從早期的全椎板切除到半椎板切除，又逐漸演變到開窗式髓核摘除術。隨著內窺鏡及內固定等新技術、新材料應用于腰椎間盤突出癥的手術治療，臨床工作者對傳統(tǒng)經典術式的療效及并發(fā)癥產生了一定的質疑。那么，傳統(tǒng)經典術式的療效究竟如何？現(xiàn)將近年相關文獻綜述如下。

1 總體療效

腰椎間盤突出癥術后隨訪依據時間可分為近期、中期、長期和超長期隨訪。①近期隨訪的療效為96.8%[1]；②中期隨訪（術后3～4年）的療效與近期相似，優(yōu)良率保持在80%～90%。Pappas[2]等術后中期隨訪發(fā)現(xiàn)，自由職業(yè)和白領工作者優(yōu)良率為96%，而工人優(yōu)良率為74%；③長期隨訪（術后10年內），Weber[3]術后隨訪59例10年報告，4年優(yōu)良率為85%，10年優(yōu)良率為91%，其中優(yōu)占1/3，良占2/3。劉學勇等對因LDH而首次行后路腰椎間盤摘除術的118例患者隨訪3～11年，應用Rlland、Greenough標準判定手術成功率分別為86.44%及91.53%；④超長期隨訪（術后10年以上），Davis[4]的984例術后患者平均10.8年的隨訪結果肯定了開窗式髓核摘除術的長期療效。Loupasis[5]對101例患者術后平均12.2年隨訪優(yōu)良率為96%。Kim[6]的14年隨訪優(yōu)良率為91.5%。國內侯樹勛等平均12.7年的超長期隨訪發(fā)現(xiàn)開窗組與半椎板切除組優(yōu)良率達到80%以上。郭繼東等[7]近期對143例單純行開窗式髓核摘除術的患者行平均12.7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良率為83.2%。

2 對腰椎間盤退變的影響

腰椎間盤突出癥本身就是椎間盤退變性疾病，術前椎間盤退變嚴重的患者術后效果不佳。這可能與此類患者術前存在嚴重的椎間隙狹窄和不穩(wěn)、術中減壓范圍大、術前術后臥床時間久導致肌肉力量減弱等因素有關。椎間盤摘除術后椎間隙變窄的現(xiàn)象Naylor等在1974年就有過較為系統(tǒng)的描述。Pope等臨床研究發(fā)現(xiàn)患者隨訪時的臨床表現(xiàn)與椎間隙高度的丟失程度無關。Yorimisu等隨訪時同樣發(fā)現(xiàn)4%的患者影像資料顯示椎間隙狹窄，但無相應臨床癥狀。郭繼東[7]以不受放大率影響的椎間隙高度指數和高度比為測量對象，探討其與術后JOA和ODI評分的關系，證實手術節(jié)段椎間隙高度的丟失與臨床療效之間無顯著相關性。

3 術后腰椎不穩(wěn)及繼發(fā)性椎管狹窄

腰椎不穩(wěn)的定義和診斷標準一直存在爭議。Panjiabi[5]提出維持脊柱穩(wěn)定的三個子系統(tǒng)：由椎骨、椎間盤、韌帶組成的被動穩(wěn)定系統(tǒng)；由肌肉及韌帶組成的主動穩(wěn)定系統(tǒng)；神經調節(jié)系統(tǒng)。其中被動穩(wěn)定系統(tǒng)的主要作用不是承受載荷，而是在脊柱運動的最后階段起傳遞信息的作用[9]。在腰椎穩(wěn)定中起主要作用的、將腰椎運動范圍穩(wěn)定在生理范圍內的是由肌肉組成的主動穩(wěn)定系統(tǒng)。體外實驗發(fā)現(xiàn)，去除肌肉僅保留韌帶的腰椎承受88N的壓力即出現(xiàn)不穩(wěn)定，而活體腰椎則能承受2600N的壓力，這證實肌肉的收縮及肌張力在穩(wěn)定腰椎的過程中起主要作用。

實驗研究表明，對被動穩(wěn)定系統(tǒng)結構的有限破壞并不會導致腰椎不穩(wěn)癥的出現(xiàn)。李桂蘭等對尸體標本的實驗證明，黃韌帶半切斷或全部切斷，對切斷節(jié)段的ROM在10.0N°M的生理載荷下均無明顯影響。李慧友等發(fā)現(xiàn)，切除小關節(jié)內側1/3后，各種載荷方式下的腰椎活動范圍均無明顯增加。候鐵勝發(fā)現(xiàn)正常情況下，載荷傳遞主要通過椎體的中間部位，而髓核摘除術后，載荷傳遞主要通過椎體兩側方。根據Pauwels的骨組織代謝與應力的相關理論，側方承載的增加，將引起椎體側緣骨質增生，從而恢復腰椎運動節(jié)段的穩(wěn)定。

靳安民等對5324例行開窗式髓核摘除術患者隨訪時（術后0.5～14年）行動力位X線攝片，提示椎間隙不同程度變窄，但未見腰椎失穩(wěn)與腰椎滑脫。王子平對119例行單一節(jié)段一側椎板開窗術式患者行中、長期隨訪，亦無腰椎不穩(wěn)發(fā)生。誠然，腰椎不穩(wěn)是造成術后坐骨神經痛消失而腰痛持續(xù)存在的原因之一，但隨訪發(fā)現(xiàn)雖然很多影像資料提示腰椎不穩(wěn)的可能，但患者并無相應的臨床表現(xiàn)。而對于腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄，國內較早的一組1741例大宗病例總結總共發(fā)生23例（1.3%），近期一組7235例大樣本結果顯示腰椎不穩(wěn)為39例（0.54%），繼發(fā)椎管狹窄36例（0.50%）。以上結果表明單純髓核摘除術后遠期腰椎不穩(wěn)及繼發(fā)性椎管狹窄發(fā)生是小概率事件。

4 術后其他并發(fā)癥

靳安民等對1983年～2003年7235例小切口開窗髓核摘除術及椎管減壓患者統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.32%。椎間盤摘除術感染國外發(fā)生率在0.1%～4%，國內報道在1%～12.5%左右。腹部大血管損傷在國內鮮有報道，De Saussure報告稱近6000例腰椎間盤手術，僅發(fā)生1例血管損傷并發(fā)癥。腰椎間盤突出癥手術硬脊膜損傷發(fā)生率在1.6%～7.5%。Frymoyer報告在未行脊髓造影行椎間盤切除術經MRI檢查發(fā)生粘連性蛛網膜炎為1.6%和3%。對于有冠心病等基礎疾病的患者，術中可因急性發(fā)作導致心房、心室節(jié)律紊亂，甚而心肌梗死發(fā)生死亡。術中腦缺血和腦卒中發(fā)生率約為0.02%～0.005%。

5 術后復發(fā)率與再手術的療效

按照目前國際上廣泛接受的評價方法，椎間盤突出復發(fā)定義為術后疼痛緩解6個月以上再次出現(xiàn)神經癥狀，同時影像學檢查證實有明確壓迫存在。Kim[6]報告一組年齡在20～39歲的241個病例，平均隨訪8.5年，復發(fā)率在7.9%，Loupasis[7]報道髓核摘除術后再手術率為7.3%，其中1/3為椎間盤突出癥復發(fā)。國內文獻報道術后復發(fā)率為2%～9%。青少年患者術后再手術率明顯高于年長患者。

復發(fā)的原因傳統(tǒng)認為是由于椎間不穩(wěn)，導致再次出現(xiàn)機械性壓迫所致，最近的基礎研究認為術后的椎間盤內可能存在正常間盤沒有的免疫復合物和巨噬細胞，巨噬細胞分泌的某些活性物質，如IL2、IL6等本身就有明顯致痛作用。

SUK[10]認為傳統(tǒng)的髓核摘除作為翻修手術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥與首次手術相比顯示了滿意的結果，再次的髓核摘除作為治療的首選。郭炯炯等對51例LDH再次行開窗髓核摘除術，平均隨訪146.8個月，優(yōu)良率為70.6%，患者總體滿意率為78.4%。車艷軍等認為對于術后因椎間盤突出所致根性痛而復發(fā)的患者，開窗術有著明顯的療效，但對椎間盤突出癥伴隨的腰痛治療效果不明顯。

總之，傳統(tǒng)經典術式具有療效確切，術后復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，并且是再次手術的首選術式，這應該是其自發(fā)明之日起一直被廣泛應用于臨床的重要原因。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：1511-1523.

[2]Pappas CTE，Harrington T，Sonntag VKH.Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations[J].Neurosurgery，1992，30：862.

[3]Weber H.Lumbar disc herniarin：a controlled，prospective study with ten years of observations[J].Spine，1983，8：131.

[4]Davis RA.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discss[J].J Neurosurg 1994；80：415-421.

[5]Loupasis GA，Stamos K，Katonis PG，et al.Seven-to 20year outcome of lumbar discectomy.Spine，1999，24：2313-2317.

[6]Kim Min Seok，Park Kun-Woo，Hwang Chang ju，et al.Recurrence Rate of Lumbar Disc Herniation After Open Discectomy in Active Young Mens[J].Spine，34（1）：24-29.

[7]郭繼東，侯樹勛.椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥10年以上隨訪的療效評價[J].中國骨傷，2013，26（1）：24-28.

[8]Sharma M， Langrana NA， Rodriguez J.Role of ligaments and facets in lumbar spinal stabilitys[J].Spine，1995，20（8）：887-900.

[9]Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al.Recurrent lumbar disc hemiation：results of operative management[J].Spine，2001，26：672-676. 編輯/哈濤