H型高血壓與同型半胱氨酸

H型高血壓是伴有高同型半胱氨酸血癥（HHe）的高血壓。高血壓的靶器官是心、腦、腎等，是腦卒中、冠心病的主要危險因素，可引發其致殘病變，甚至致命的心腦血管事件。導致高血壓發生的危險因素主要有年齡、體重、性別、遺傳、不良生活方式等[1]。2010 年《中國高血壓防治指南》[2]明確指出，高血壓是一種典型的\"生活方式病\"，良好、規律的生活方式對高血壓的防控有積極作用。而有關研究資料提示高同型半胱氨酸血癥（HHe）是不良生活方式中致心血管疾病的獨立危險因素之一。本文就高同型半胱氨酸血癥（HHe）與原發性高血壓的相關性研究文獻作一綜述。

1 同型半胱氨酸

同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個重要的中間產物，是氨基酸半胱氨酸的異種。在血漿中有游離和蛋白結合體兩種，約70%～80%Hcy與白蛋白結合。它可通過維生素B12和葉酸參與的再甲基化途徑合成為蛋氨酸，也可通過維生素B6參與的轉硫化途徑合成胱氨酸[3]。當Hcy代謝相關酶缺乏或葉酸、VB12等營養物質攝入不足時，常出現Hcy代謝障礙，引起體內血漿中同型半胱氨酸升高[4]，產生高同型半胱氨酸血癥。

正常成年人體內Hcy相對較低，一般認為，成年人空腹血漿總Hcy正常值范圍為男性6～15umol/L，女性3～12umol/L[5]。已有研究顯示，高血壓患者Hcy>10umol/L時，心腦血管事件風險顯著增加，比正常人增加10～30倍，即可視為高危，而Hcy>15umol/L則可視為極高危。

高Hcy是高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病重要的獨立危險因素[6]。伴有高Hcy 的高血壓（即\"H 型\"高血壓），兩者還會有協同作用，使發生心腦血管疾病的風險明顯增加。

2 H型高血壓的發病機制

目前，高水平Hcy的致高血壓的機制仍不十分清楚。相關研究認為[7]，高同型半胱氨酸血癥（HHe）患者血壓升高的可能機制是：①血管內皮細胞功能障礙：血Hey水平升高抑制一氧化氮合成酶（NOS）活性，致NO生成減少，亦可減少前列環素，增加內皮素、血管緊張素，使總外周血管阻力增加；②血管重構：當血Hcy水平升高時會損害微血管，減弱小動脈對乙酰膽堿、組胺的舒張反應，促進其對去甲腎上腺素的收縮反應，并與血管平滑肌細胞增殖密切相關，從而減少腎小球濾過率和腎血流灌注，增加鈉重吸收，引起腎素分泌增多和鈉水潴留，引起血壓升高；③增加動脈僵硬度：Hcy的濃度增加可促進彈力纖維降解和膠原纖維合成，血管中彈性蛋白/膠原下降，弱化大動脈可擴張性，僵硬度加大；④胰島素抵抗：相關研究顯示[8]，胰島素抵抗本身與Hcy水平高有關，血Hcy水平與空腹胰島素水平升高相關， HHe在高胰島素血癥患者中較胰島素水平正常者更高，且在具有2個或以上代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）表現型的患者中最高。

3 H型高血壓的治療

目前最基本的治療是降血壓與聯合葉酸和VitB12、VitB6的治療。降壓藥以ACEI或ARB為主，結合患者血壓升高的具體情況，因人而異，即個體化方案進行臨床選擇藥物，可以聯用鈣拮抗劑或β-受體拮抗劑，或利尿劑均可。1994年Franken等對21例高Hey血癥患者用葉酸（5mg/d）和VitB6（250mg/d）進行治療，6w后血漿Hey濃度全部恢復正常。但目前對葉酸的使用有小劑量化趨勢。有研究表明，葉酸的用量超過lmg/d可能會引起與VitB12缺乏有關的癥狀，包括感覺異常及感覺性共濟失調等。Lobo等[9]將95例患者分為4組，分別給予葉酸0.4mg、1mg、5mg/d及安慰劑治療，服用葉酸的患者同時給予VitB12（0.5mg/d）和Vit B6（12.5mg/d），6w后除安慰劑組血漿Hey濃度無明顯變化外，其余3組血漿Hey濃度均明顯降低，且3組之間降低程度無明顯差異。該結果表明，給予0.4mg/d葉酸的同時合用Vit B12和Vit B6，可能會收到與服用大劑量葉酸相同效量。甲鈷胺為Vit B12的第四代產品，目前臨床上廣泛應用它來治療糖尿病周圍神經病變（DiabeticPeri-heral Neuropathy，DPN），療效顯著，可能與其降低Hcy水平有關。在降血壓治療的同時輔以補充葉酸、維生素B6和B12的治療是目前最為安全有效的途徑。

研究發現[10]，\"H 型\"高血壓患者相對于單純高血壓患者及正常人群發生心腦血管的機率高5～30倍。目前，\"H 型\"高血壓占我國高血壓患者的比例達到75%[11]。多項研究表明，強化補充葉酸和維生素B12能使人群血漿Hcy水平下降30%，降低高血壓的發生；此外，北美地區的葉酸添加計劃和在降血壓治療的同時加服葉酸，觀察到類似結果：與單純降血壓治療相比可進一步將腦卒中風險降低25% 以上[12]。因此，必須加強宣傳和健康教育指導，向群眾講清楚高Hcy血癥與高血壓的關系及其危害性，鼓勵群眾可以食用蔬果、復合維生素、葉酸等來補充維生素B群及葉酸，來預防高Hcy 血癥。同時，醫務人員對高Hcy血癥的危害性也要提高認識，把檢測空腹血漿Hcy 水平作為高血壓患者的常規檢查；同時，對于\"H 型\"高血壓患者應強化葉酸、維生素B12、B6的攝入和補充，以有效預防心腦血管事件的發生。

4 總結

高血壓是我國最主要的心血管疾病之一，存在著\"三高三低\"（高發病率、高致殘率、高致死率與低知曉率、低治療率、低控制率）的現狀，嚴重危害著人們的健康。雖然經過數十年的不斷努力，但預防和控制高血壓的形勢還十分嚴峻。對于\"H 型\"高血壓的患者，在強化葉酸、維生素B12、B6的攝入和補充的同時，尋找切實有效的高血壓防治策略和研究探索新的治療方法，仍然任重道遠而迫在眉睫。

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編輯/哈濤