散光的治療進展

摘要：散光（astigmatism）是眼屈光系統的角膜和晶狀體各屈光面中，互相呈直角的主要徑線彎曲度不同，光線進入眼內不能在視網膜上形成焦點，而在空間形成互相垂直的二條焦線。近年來我國青少年近視患病率已從全球的第4位躍居到第2位。本文就治療散光的方法做一簡要的綜述。

關鍵詞：散光；概念；治療

1 散光的概念及分類

眼球在不同子午線上屈光力不同，平行光通過眼球折射后所成像并非是一個焦點，而是在空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態，稱為散光（astigmatism）。散光可由角膜或晶狀體產生，前者稱角膜散光，后者稱眼內散光。根據散光的規則程度分類，散光分為規則散光和不規則散光。最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直者為規則散光，不相互垂直者為不規則散光。規則散光又分為順規散光（astigmatism with rule）、逆規散光（astigmatism against rule）、斜向散光（oblique astig-matism）。最大屈光力子午線在（90±30）度位置的散光度稱為順規散光，最大屈光力子午線在（180±30）度稱為逆規散光，其余為斜軸散光[1]。國內外研究表明，散光是一種影響學齡前兒童視力和視功能發育的屈光不正，其主要危害為加速兒童近視發展[2]，擾亂正視化進程[3]，導致弱視的產生[4]。而近年來我國青少年近視患病率已從全球的第四位躍居到第二位。屈光狀態尚未穩定的青少年時期，散光對近視發生與發展起著重要的作用，而因學習負擔日益加重，近視、散光往往更容易發展[5]。因此，為患者制定合理有效的散光治療方案，提供完美的治療效果，從而有效地提高視覺質量尤為重要。本文就近10年關于散光的治療文獻做一簡要綜述。

2 散光的治療

散光需分別矯正兩條主子午線的不同屈光度，單純散光用柱鏡矯正，復合或混合散光用球柱鏡矯正。輕度規則散光，若無視力下降和視疲勞無需矯正。有癥狀者應矯正，原則應防止過矯。中重度規則散光的矯正方法包括配戴框架眼鏡、角膜接觸鏡（硬性）及手術方法矯正[6]。

2.1框架眼鏡（spectade，SP） SP形成的光學系統因與眼球表面有一定距離，當屈光度較大時產生的棱鏡效應明顯，像差較大，影像變形，視網膜像的倍率變化亦隨屈光度的增加而增大，屈光參差會形成不等像視，視野的改變也比較明顯。故SP矯正中低度規則性散光效果較好，但對于高度散光效果不理想。

2.2角膜接觸鏡（eontaetlens，CL） 與SP比較CL的光學優勢較大：①高屈光度視網膜像倍率小，如10.ooD近視，SP像可縮小巧%左右，CL僅縮小4%左右，所以SP不易矯正較大的屈光參差，CL則易獲得良好的雙眼視覺；②視野寬廣，無SP的環形盲區和環形復視現象；③與眼球同步運動，棱鏡效應少，像差少，成像質量高[7-9]。與含水性軟性接觸鏡（soft ontaetlens，SCL）比較，透氣性硬性接觸鏡（rigidgas-Permeable eoniaetlens，RGPCL）具有更優越的光學特性，因硬性接觸鏡可充分發揮穩定的淚液鏡效應，矯正90%的角膜散光，對不規則角膜散光亦能矯正良好。同時RGPCL因透氧性能高，對眼表生理代謝的干擾也少見[10-12]。

SCL對近視、散光的控制作用基本是否定的。大多數研究結果對RGPCL控制近視發展的效果予以肯定，并認為其作用機制①顯著提高視覺質t，②通過一定的角膜塑形效應發揮作用[5]。

RGPCL治療規則性散光效果較好，但對于不規則散光效果不理想。尤其對于角膜外傷后和圓錐角膜、屈光矯正術后角膜擴張造成的不規則散光，需要有經驗的醫生為患者配置個體化硬性角膜接觸鏡，方可提供有效的遠期治療效果。優點是矯正效果較理想，相對于手術方法尚屬安全、無周邊環形暗區及物像放大效應，但患者早期舒適度不佳，往往需經過一段時間逐漸適應，護理不當可損傷角膜，有發生感染的可能，故配戴前應細心指導培訓，方可取得較好的治療效果。

2.3手術治療 對那些高度、不規則術后散光，又不能很好地耐受鏡片或接觸鏡的矯正時，通過手術使散光得到矯正顯得格外重要。目前臨床常用的手術方法有以下幾種：

2.3.1散光角膜切開術（astigmatism keratotomy，AK） 在地形圖和角膜曲率指導下，通過切開角膜最陡峭處，松解角膜的張力，從而矯正散光。低度散光效果較好，中高度散光效果則不理想。此方法多用于白內障術中聯合其透明角膜切口，緩解術前存在的低度角膜散光，松解外傷后角膜的限局性瘢痕，但尚不夠精確。

2.3.2波前像差引導聯合虹膜識別的個體化切削術 波前像差儀檢查過后，選擇個體化治療程序進行虹膜識別定位，矯正調整后行激光切削術。通過臨床觀察表明，波前像差引導聯合虹膜識別的個體化切削治療中低度近視散光效果良好，矯正的精確性優于普通切削對照組。對于中低度近視散光的矯正，個體化引導的準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）術式較準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）術式更加安全可靠[13]。

2.3.3準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）以其安全、有效等特點，在國內外得到廣泛應用，成為眼屈光手術的主流術式。對于治療近視國內外報道較多[14-15]，但對LASIK治療中高度散光的報道較少。毛偉等[16]報道LASIK治療中高度散光有術后視力恢復快、預測性佳、術后穩定性好的優點，是一種值得推薦的治療中高度散光的手術方式。

2.3.4有晶狀體眼的散光人工晶狀體（IOL）植入術 對于角膜薄、屈光度高、晶狀體透明、懸韌帶健康的患者，若校正視力在0.5 以上，前房深度在 2.8 mm以上，虹膜組織健康，內皮細胞功能正常，計數超過 2000～2500個/mm，排除眼內其他疾病后可考慮植入校正散光的后房型或前房型人工晶狀體（Toric Phakic-IOL），通常能達到較好的視覺效果。該方法優點是術后恢復視力快，不切除角膜組織，無明顯屈光回退，術后遠期屈光度較穩定，術后視覺質量明顯優于術前。缺點為價格較貴，可能損傷眼內組織，尤其是角膜內皮功能的損傷，遠期效果尚需進一步明確[6]。

總之，散光的治療方法繁多，手術治療方法在不斷地改進。但需術前進行全面檢查，根據患眼的結構特點，個性化地設計治療方案。結合患者的自身條件，分析其治療方案的可行性、安全性、有效性和可預測性，同時充分細致地與患者及家屬溝通，取得其理解后方可實施。

3 討論

散光（astigmatism）是眼屈光系統的角膜和晶狀體各屈光面中，互相呈直角的主要徑線彎曲度不同，光線進入眼內不能在視網膜上形成焦點，而在空間形成互相垂直的二條焦線。其自覺癥狀主要有視力減退和視疲勞。高度散光多由于合并弱視或其他視覺異常，視力減退明顯，較難獲得好的矯正視力。而視疲勞多表現為眼痛、流淚、重影、視力不穩定、近距離工作不能持久、頭痛等癥狀[17]。

由于散光是產生弱視、近視的主要原因之一，所以要積極的做好治療工作。治療前綜合評價和修正治療方案，使其趨于完美，盡量達到理想的視覺效果，同時更要結合患者的具體狀況，為其提供經濟、安全、有效的治療方案。

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編輯/王敏