踝關節骨折的治療現狀

近10年來的流行病學調查顯示，無論成人還是青少年，踝關節骨折的發生率均較過去明顯上升。踝關節為一屈戌關節，主要功能是負重及運動，其運動主要限于前后方的屈伸，還可有部分的內外翻運動。在步行時踝關節需承受1.5倍的體質量，而在跑步時則承受8倍的體質量，所以日常生活中踝關節容易受到損傷[1]。

1 踝關節的活動特點

踝關節的活動可歸結為：①圍繞橫軸的背伸、跖屈活動；②圍繞垂直軸的內旋、外旋活動；④圍繞矢狀軸的內翻、外翻活動。

踝關節跖屈時，足底內側緣抬高，外側緣降低，足趾尖朝向內，稱之為旋后；踝關節背伸時，足底外側緣抬高，內側緣降低，足趾尖朝向外，稱之為旋前。踝關節跖屈平均45°～50°，背伸平均20°～30°。

2 踝關節骨折的分型

因由于受傷機制的不同（受傷時的姿勢、外力的大小和方向），骨折的類型也有所不同。目前臨床中最常用分型有兩種：Lauge-Hansen（L-H）分型和Danis-Weber分型。

2.1 Lauge-Hansen（L-H）分型 Lauge-Hansen（L-H）分型是1950年丹麥的Lauge-Hansen[3，4]通過尸體實驗研究了踝關節骨折的發生機制和創傷病理后提出的分型方法，按受傷時患足所處的位置、致足損傷外力作用的方向以及骨和韌帶損傷的程度分為旋后（內翻）外旋型（SE），旋前（外翻）外旋型（PE），旋后內收型（SA），旋前外展型（PA），旋前背屈型（PD）五類，每類名稱的前半部分指受傷時足所處的位置，后半部分指所受暴力的方向。Lauge-Hansen分類能夠較為清晰的表達出受傷時足的姿勢，外力的方向及韌帶損傷和骨折問的關系，對臨床中治療方案的選擇及治療技巧的應用起指導作用。

2.2 Danis-Weber分型 Danis Weber分類法則是從病理解剖方面，根據腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯合的相應關系，將踝關節骨折分為A、B、C三型。A型：腓骨骨折線位于下脛腓聯合平面之下，可為外踝撕脫骨折或為外側副韌帶損傷，下脛腓聯合及三角韌帶未損傷，此型主要由內收內旋應力引起。B型：外踝骨折線位于下脛腓聯合平面處，自前內側向后外側延伸，可伴有內踝撕脫骨折或僅有三角韌帶損傷，下脛腓聯合有可能損傷，此型通常Eh強力外旋外力引起。C型：腓骨骨折發生在下脛腓聯合平面之上，均合并有下脛腓韌帶損傷，其通常為長斜型骨折，骨折線水平越高，損傷越嚴重，內側結構損傷為內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂，此型骨折多由外展外旋應力引起。Danis-Weber分類法比較適用于手術治療，且簡單易記，但完全忽略內側結構損傷的生物力學重要性，不能根據生物力學原則對骨折進行區別[5]。

3 踝關節骨折的診斷

踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現內翻或外翻畸形，活動障礙，檢查可在骨折處捫到局限性壓痛。踝部正側位X線片可明確骨折的部位、類型及移位方向。踝關節骨折借助下列方法可獲得更明確的診斷：①MRI：主要用于診斷韌帶損傷，如距腓前韌帶、跟腓韌帶損傷；②螺旋CT：三維圖像可顯示立體的全面的骨折線走行及骨折移位程度，為制定術前計劃、選擇內固定物提供詳細的依據。螺旋CT 三維重建圖像并不能完全取代X 線檢查，兩者的關系應該是互相補充后進行綜合評價[6]。

4 踝關節骨折的治療

由于踝關節骨折為關節內骨折且多合并韌帶損傷，良好的解剖復位及韌帶修復是恢復踝關節正常功能的基礎[7]。

4.1早期處理 最理想的手術時間為傷后6～8h以內，即可在真正腫脹或骨折后水皰發生之前。如局部軟組織腫脹或某些原因不能急診手術，切開復位必須推遲到軟組織情況已經改善時才能施行。對距骨嚴重移位、內踝骨塊或脛骨骨折近端壓迫皮膚且不能及時手術的患者，應通過牽引式輕柔手法及時緩解骨折塊對皮膚的壓迫，避免出現皮膚壞死或骨外露。另外，應及時將患肢抬高、制動、局部冷敷。

4.2治療

4.2.1單踝骨折

4.2.1.1內踝：內踝骨折復位是以軟骨面獲得解剖對位為標準，單純內踝骨折如果無移位，一般石膏固定6～8w即可；如果移位明顯，則會影響距骨的穩定性，必須手術切開復位內固定。內踝內固定方法較多，其中包括克氏針張力帶、金屬加壓螺釘、可吸收螺釘等。Johnson等[8]通過生物力學實驗證實了克氏針張力帶固定對內踝骨折的有效性，并為早期踝關節功能鍛煉提供了理論依據。金屬加壓螺釘是近年來公認作為固定肢端骨折的有效方法，優點在于骨折復位后無需廣泛剝離、骨折斷端加壓、抗剪切、抗扭轉強度大，固定堅強穩固，有利于早期功能鍛煉?？晌章葆斁哂辛己玫纳锵嗳菪裕渲踩肴梭w后初始強度可維持3個月，在正確的手術操作下，也能達到穩定與加壓骨折塊的作用；其能在人體內降解成水和二氧化碳，通過新陳代謝排出人體，不需要二次手術取出。

4.2.1.2外踝：外踝骨折內固定通常有克氏針張力帶、螺釘及鋼板內固定三種方式。故對于無移位的和無脛腓下關節分離的單純外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8w。鄭巍等[9]認為在治療外踝開放性骨折時克氏針張力帶較鋼板螺釘固定對骨折端的剝離范圍小，局部血供的破壞少，局部占據空間小，減少縫合的張力，避免術后內固定外露，且取材方便，操作簡單，是治療外踝開放性骨折的良好方法。若存在移位且手法復位不成功或下脛腓韌帶損傷松弛，馮青等[10]通過研究后認為閉合復位經皮空心螺釘內固定先通過手法使外踝骨折閉合復位滿意，然后采用經皮空心螺釘內固定維持骨折對位，該手術為微創手術，切口小美觀，侵入性操作相對簡單，對骨折端周圍的血運破壞少。因此閉合復位經皮空心螺釘內固定是治療外踝骨折具有較好療效的術式。

4.2.1.3后踝：單純性的后踝骨折臨床上較少見，通常出現在雙踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同時受周圍韌帶和軟組織的牽拉，往往比較難以復位固定。一般認為，后踝骨折塊<25% 時可采取保守治療；對于后踝骨折塊> 25% 或伴有距骨半脫位以及手法復位失敗時應進行切開復位內固定手術治療[11]。李永舵等[12]通過對離體后踝不同骨折塊模型分別應用拉力螺釘與T 型鋼板螺釘固定的生物力學測試后認為后踝關節骨折塊波及脛骨遠端關節面≤25% 時拉力螺釘內固定能提供良好的穩定性，> 25%時鋼板固定是一種有效的固定方法，能提供更為牢固的穩定性，滿足早期功能鍛煉的需要。

4.2.2三踝骨折 三踝骨折，包括內踝、外踝及后踝骨折，常伴有下脛腓聯合分離。三踝骨折中比較難以復位固定的是后踝骨折，但在通常情況下，外踝及內踝的解剖復位有助于后踝的復位，換言之，對于比較難復位的后踝骨折，首先需解剖復位外踝及內踝，當內外踝成功解剖復位后后踝的復位難題便迎刃而解。目前多數學者認為，踝關節修復中最重要的因素是外踝的長度和對位，其次才是對內踝及下脛腓韌帶的修復[13，14]。腓骨遠端解剖型鎖定鋼板符合腓骨的生理彎曲度，不易發生內固定失效，其支撐作用明顯優于普通鋼板，是內固定的首選。內踝可以選用松質骨螺釘或可吸收螺釘內固定，若骨塊很小，以克氏針、克氏針張力帶固定。后踝可根據骨折與脛距關節面的關系選擇固定或是不固定，可以使用加壓螺釘固定，效果優于普通螺釘，且固定螺釘位于松質骨區，便于取出。也可使用可吸收螺釘。

4.2.3下脛腓聯合損傷 當下脛腓關節受到自下而上的沖擊力和由于距骨強烈外旋或翻轉而施加于踝穴內壁的側向擠壓力時，很容易損傷下脛腓聯合韌帶。目前常依據在踝關節正位片中若距骨與內踝之間的間隙>4.3mm，下脛腓聯合間隙>3.9mm 即可診斷為下脛腓聯合分離。Ebraheim 等[15-16]認為下脛腓關節聯合固定的絕對指征是對腓骨和內踝進行固定后仍存在不穩定。相反，若在踝部修復損傷三角韌帶后，檢查復位后較為穩定，則不需螺釘固定[17]。

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編輯/哈濤