上胸椎結核手術方式的研究

摘要：脊柱結核是一種最常見的肺外結核，但上胸椎（T1-T4）結核發病率較低，報道較少，目前尚未形成一種權威的治療方式，本文就手術治療上胸椎結核的進展進行闡述。

關鍵詞：上胸椎；結核；手術方式

上胸椎毗鄰有心臟及大血管等重要臟器，顯露時危險性較大，并且胸椎管較窄，髓外緩沖間隙小[1]，易損傷脊髓。目前，上胸椎結核的手術入路方式主要有[1-4]：前路、后路、前后路聯合手術。近年來微創手術得到發展。現就目前上胸椎結核的手術方式作一綜述。

1 前路手術

前路術式是治療上胸椎結核的傳統手術，由Hodgson和Stock首先提出。選擇該術式的學者認為該入路能直視病變椎體，術野寬廣，可以徹底清除病灶內的壞死組織、膿腫，且不會破壞后柱結構，對脊柱穩定性影響較小，減小晚期后凸畸形的程度。但由于需要開胸或劈開胸骨，創傷大，不能直視脊髓，對于年老、營養狀況差的患者不一定能耐受[5]，且術中需單肺通氣、對肺刺激大，術后易發生肺不張等并發癥。有學者在此基礎上進行改良手術，宋躍明[6]等人認為肩胛下高位經胸入路可充分顯露上胸椎，可避開重要臟器，并發癥少。肖增明[7]等認為改良入路手術（右側胸鎖乳突肌內側斜向內下經胸骨柄入路）不經胸腔，避免了胸腔重要臟器的損傷，脊柱穩定性不受影響，但該入路的結構復雜，手術中易損傷喉返神經、迷走神經、膈神經及胸導管等重要結構。

2 前后路聯合手術

單純前路病灶清除加內固定僅能維持部分的脊柱穩定，有學者提出在前路手術基礎上再行后路內固定在維持脊柱穩定性和矯正后凸畸形是十分必要的。Benlietal[8]認為，前路手術對于單節段病變的脊柱結核療效明顯。而對于多節段病損者，應行前路病灶清除植骨融合、后路椎弓根固定，此法能減少植骨滑脫、吸收等并發癥[9]。該術式能夠徹底清除病灶、矯正后凸畸形及維持脊柱穩定性，但需兩個切口，創傷大。

3 后路手術

選擇后路的學者認為該入路可避免損傷胸部重要器官，安全性有保障，內固定的使用能有效維持脊柱穩定性。后入路手術可分為①全椎板切除術：該術式操作簡單，脊髓后方解壓徹底，可避免前路手術入路的并發癥。但脊髓顯露有限，對脊髓前方的病變及受壓情況無法探知；②經關節突入路：手術操作簡單，可解除脊髓側前方的壓迫。但脊柱穩定性遭破壞；③經椎弓根入路：入路簡單，能夠很好的顯露脊髓側前方的病變。由于骨質破壞較多，影響脊柱穩定性；④肋骨橫突切除入路擴大了手術視野，減少前路并發癥的發生。

4 微創手術

近年來，臨床已經應用微創治療上胸椎結核。微創手術能避免開放術式引起的并發癥。趙明偉[10]等認為微創剖胸入路主要有以下優點：不破壞脊柱后柱結構；切口小，不切斷肌肉，術后并發癥少；可以避開肩胛骨的阻擋；同時可輕度矯正后凸畸形。

總之，各種手術入路方式均有各自的優缺點，但后路術式相對而言操作簡單，可避免損傷胸部重要臟器，減少術后并發癥，維持脊柱穩定，是一種更可靠的方法；此外，微創手術將成為脊柱結核手術治療的新趨勢。

參考文獻：

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[7]詹新立，肖增明，賀茂林，等.前方經胸骨或側前方經肩胛下入路手術治療上胸椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（11）：808-812.

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編輯/哈濤