下頸椎骨折脫位手術內固定治療的新進展

隨著現代化社會的發展，建筑業、交通運輸及體育業的飛速發展，頻繁的戶外活動增加，頸椎損傷日益增多，其致殘率、死亡率相對增高，常常導致患者死亡或者終身癱瘓，進而使患者生活質量降低。有關文獻報道下頸椎骨折占頸椎骨折的70﹪[1]。

對于下頸椎骨折脫位的治療方案、手術入路選擇、術前急診顱骨牽引的重量問題以及手術時機問題雖然存在爭議，但其共同目標是盡早有效的清除髓腔骨折塊以及外傷性的椎間盤組織，使脊髓充分減壓[2]，即刻恢復正常的頸椎曲度、序列，消除頸椎節段性的不穩，重建頸椎生物學穩定，恢復椎體、椎間高度等。

1 頸椎前路手術

下頸椎骨折脫位常造成前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶損傷，有時伴有髓核脫出，甚至游離，需手術減壓，如單純切除椎間盤不能徹底減壓，需同時行椎體次全切除，減壓后重建脊柱穩定性，手術方式有以下幾種：

1.1頸椎前路減壓單純植骨融合術 有Robinson和 Cloward法。Robinson法為取自體髂骨的三面帶骨皮質的\"馬蹄狀\"骨塊植入損傷椎間隙，手術操作簡單，其植骨塊的負重能力最大。Cloward法用特制環鋸減壓，取圓形植骨塊嵌入植骨，此法優點是植骨塊穩定，但撐開效果差，鉆入深度不當，易損傷脊髓。這種不用內固定的單純前路減壓手術方法的主要缺陷是手術后脊柱的不穩定，需長時間外固定治療，因植骨塊壓縮吸收，導致椎間隙塌陷，從而引起移植骨不融合、移植骨脫出、進行性頸椎后凸、脊柱排列紊亂等。因此這樣用法現已少用。

1.2頸椎前路減壓單純植骨鈦板內固定術 目前內固定多為鈦合金鋼板，鈦板具有良好的組織相容性和抗腐蝕能力、硬度高、輕便等優點，減少了螺釘因脫落等致食管破裂的嚴重并發癥。頸前路鈦板通過側方遮擋應力增加了椎間植骨塊的穩定性，并分擔了部分骨塊縱向載荷應力，增加了頸椎的穩定性，明顯降低了植骨塊松動的發生率[3]，增加了椎間植骨融合率[4]。植骨加頸前鋼板明顯優于單純植骨。

1.3頸椎前路減壓Cage植入或鈦網植入鈦板內固定術 頸椎Cage前高后低的設計能較好的恢復椎間高度和保持頸椎的生理前凸曲度，其內可放置植骨塊，誘導骨生長，促進融合。

鈦網優點是能提供松質骨與椎體間的充分接觸而達到多方位的融合，適用于椎骨缺損較大的情況，故多用于全切或者次全切手術中。

以上方法都是椎體的融合性固定，融合固定改變了人體生理解剖結構，也引起了功能性的變化，將導致頸椎活動度的部分喪失；融合節段的部分應力，要由其它節段代償，這將導致其它節段的應力負荷增加，加速臨近節段的退行性改變[5]。

2 頸椎后路手術

頸椎后路手術廣泛用于頸椎骨折脫位的治療。伴有后方椎板、關節突、棘突、椎弓根等骨折，小關節突絞鎖，脊髓后方受壓等情況時，后路手術可以清除突入椎管的椎板骨折塊，解除關節突絞鎖。

2.1頸椎后路側塊螺釘內固定術 臨床常用方法有Roy-Camille技術、Magerl技術、Louis技術、Anderson技術等，應用較多的是前兩者。Roy-Camille技術：進釘點位于側塊背面中心，外斜10°，垂直于側塊進釘，進釘深度為14～15 mm。Magerl技術：進釘點為側塊背面中心內上2～3 mm，外斜20～30°，上斜40～60°，進釘深度為15～16 mm。前者較容易損傷關節面，后者較容易損傷神經根[6]。就側塊鋼板內固定本身而言，不同進釘方向或螺釘在側塊中不同的走行距離所提供的穩定作用也有差異。

頸后路側塊內固定的并發癥包括：①解剖相關的損傷：包括脊髓和椎動脈、神經根、關節面及關節突的損傷，脊髓和椎動脈的損傷國內外文獻罕見報道。②內固定物相關的并發癥：包括螺釘松動、拔出、折斷，鋼板的斷裂。③其他的并發癥：包括醫源性感染、再脫位、假關節形成等[7]。明確頸椎側塊的解剖及毗鄰的解剖關系，采用正確的進針方法及合適的內固定器材，可大大減少其并發癥的發生。

2.2頸后路椎弓根內固定 臨床常用方法有Abumi技術，王東來法，一點兩垂直法等。Abumi技術以上位椎體的下關節突下端的略下方，側塊外緣向內5 mm處為進釘點，與椎體矢狀線成25～45°角，C4針尖端略向頭方傾斜，C3與C4相比頭側傾斜角度更大一些，C5～7與上椎體終板平行。

王東來法[7， 8] 以頸椎上下關節突背面中點為原點建立平面直角坐標系。C3-6進釘點在外上象限的中點，C7在Y軸上、上關節面下緣略下方；C3-6進釘方向為與矢狀面夾角為40～45°；C7與矢狀面夾角為30～40°，平行相應節段椎體上終板。

一點兩垂直法[9] 具體意思是：一點為進釘點，即側塊上關節突的頸部，位于側塊外側嵴上的凹陷點；兩垂直為進針方向，螺釘橫斷面上與椎板垂直，矢狀面上與側塊垂直。

頸椎椎弓根螺釘內固定系統主要有以下并發癥：由椎弓根釘置入所致的并發癥，原因為：①進針時向外側穿破皮質損傷椎動、靜脈，可能致腦缺血，但報道較少；②合并神經根損傷出現相應神經根損傷后的癥狀。

3頸椎前路減壓反向椎弓根螺釘內固定術

頸椎前路手術創傷小，減壓徹底，但穩定性不如后路椎弓根螺釘，但后路手術無法解除來自前方的壓迫，而頸椎前路反向椎弓根螺釘可以結合前路手術創傷小、減壓徹底和椎弓根螺釘技術生物力學的優勢，達到徹底減壓和穩定固定的要求，是一種全新的頸椎內固定方式。

3.1頸前反向椎弓根螺釘置釘技術 以Aromomi等[10]為代表的\"in-out-in\"技術，徹底減壓后，將導針從減壓的椎體前方經椎弓根向后置入，待突破后側側塊皮質后繼續向后穿出頸后皮膚（in）；從后方將導引克氏針繼續向后方退出直到尖端與進針點平齊（out）；將合適長度的腓骨置入減壓后的骨槽中，再將克氏針從后方向前經腓骨塊穿出（in）。經導針進行絲攻，并從前方置入合適長度的椎弓根螺釘。另一種以Yukawa等為代表：進釘角度在C3-6與矢狀面呈45°夾角，C7為40°，距上終板約2mm左右，用1.4mm導針確定釘道，使用4mm空心螺釘固定，釘道長度為30～34mm。Koller等推薦橫斷面角度為50°，用導針確定釘道后，用2.5mm直徑空心鉆鉆孔，最后擰入3.5mm自攻螺釘。

除頸椎前路手術的其他并發癥外，還有頸前路椎弓根置釘的相關并發癥。Koller等[11～13]在頸椎尸體標本上模擬置入下頸椎前路椎弓根螺釘23枚，術后行CT掃描，發現橫斷面上正確置釘率為78.3%，矢狀面上正確置釘率為95.7%。Aromomi等[10]報告的9例患者中，共置入22枚前路椎弓根螺釘進行內固定，術后發現1枚螺釘穿破椎弓根，但患者并無臨床癥狀。Yukawa等[14]報告的6例患者中：術后2例發生吞咽困難，考慮為內固定螺釘釘帽突起刺激食管引起；1例螺釘位置不佳，但術后CT掃描發現螺釘并未穿出椎弓根。國內王遠政等[7]報告的10例患者：術中共計置入螺釘24枚，術后CT示4枚損傷椎弓根外側壁；術后9例受訪患者，除2例發生吞咽困難外，余均無并發癥發生；各例早期均有骨融合出現。趙劉軍等[15]報告22例患者，共置入下頸椎前路椎弓根螺釘44枚，所有螺釘置入順利， 術后CT軸位示：2枚螺釘于內側皮質1度穿破，2枚螺釘于外側緣皮質1度穿破，累及橫突孔內側緣。所有患者均獲得骨性愈合。所有患者隨訪中均未發現螺釘松動、脫出、斷裂或鋼板松動。1例術后出現聲音嘶啞，估計與術中長時間牽拉喉返神經有關。2例術后有吞咽不適， 3個月左右明顯緩解。4例出現少量硬膜外前方血腫。JOA評分在術后出院前較術前明顯提高，術后6個月較出院前又有顯著改善。

總之，手術治療下頸椎骨折脫位關鍵在于徹底減壓，恢復脊柱正常序列，為脊髓功能恢復創造有利條件。手術方式的選擇應根據患者病情、體質的特點以及術者外科技術的熟練程度等因素綜合考慮而決定。

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編輯/王海靜