2型糖尿病中醫證型研究概況

摘要：糖尿病的患病率不斷上升，有效控制率低下，我國以Ⅱ型糖尿病為主，僅靠單純的西醫治療是不足的，中西醫結合診治糖尿病是理想的途徑。中醫診治關鍵在于辯證論治，對于糖尿病中醫證型各家也有多種認識和分型，最普遍較多的以陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、濕熱困脾、血淤脈絡5型。通過中醫的分型診斷對社區糖尿病進行中醫證型的橫斷面調查，了解社區糖尿病患者的中醫證型構成情況，結合西醫生化指標，評價糖尿病證型流行現狀，為更有效的全面規范的防治糖尿病提供基礎。

關鍵詞：Ⅱ型糖尿病中醫證型

糖尿病是以血糖升高為特征，由胰島素分泌缺乏或功能障礙導致糖代謝紊亂引起的代謝性疾病。近年來，我國糖尿病患者與日俱增，在糖尿患者口絕對數上一直以來都是全球之冠，2010年3月《新英格蘭雜志》公布糖尿病患病率9.7%。寧光教授2010年統計結果：我國18歲及以上成人，糖尿病患病率為11.6%，約1.139億人，糖尿病前期（IGT）患病率為50.1%。我國2型糖尿病占93.7%[1]，60.7%的糖尿病患者未被診斷有效治療[1]，知曉率僅有1/3。

1 糖尿病中醫證型概況

1.1糖尿病\"消渴\"病機認識

1.1.1糖尿病屬于中醫\"消渴\"范疇 早在《黃帝內經》中就對\"消渴\"的病機有了明確的論述，《景岳全書》也做了進一步說明：\"消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也。\"明確提出了肥胖、飲食高熱量食品過度的病因，這是現代糖尿病最大的一個致病因素之一。漢.張仲景《金匱要略》有專篇討論，并最早提出治療方藥。

1.1.2消渴病歷代被醫家認為是陰液虧損、燥熱內生所致，治療主用養陰生津潤燥為主法。歷代醫家對消渴的基本病機共識是陰虛內熱。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，中醫傳統的\"三消理論\"受到挑戰，尤其對糖尿病患者的初期階段，患者無任何體征多由體檢發現， \"濕熱致消\"學說愈來愈受到重視。李明哲[2]等認為，糖尿病患者常見癥狀如神疲乏力、口干欲飲、大便秘結或不爽、脘悶腹脹、苔膩等均可因濕熱蘊結所致。張曉陽[3]等有調查顯示濕熱證型已成為當今糖尿病最常見的臨床基本證型。腎虛學者常壯其等研究認為糖尿病的發病機制歸為腎虛，繼而出現氣虛、血虛、氣滯血瘀，隨病情遷延進而累及各臟腑。又有\"脾虛失健乃糖尿病發病之本\"理論。劉仁昌教授認為消渴病雖與肺燥、胃熱、腎虛有關，但關鍵在脾虛。肝郁學說者倪海祥等認為：肝屬木為厥陰之臟，肝主疏泄，調情志，在臨床上除了治脾、治腎、治肺，也不可忽視疏肝。彭欣[4]等研究顯示血瘀可發生于消渴病早期甚至前期，并貫穿消渴病始終，在糖尿病發生和并發癥形成中起重要作用。譚倩[5]等研究認為臨床上血瘀證除作為主證出現外，常作為兼夾證，貫穿于疾病發展的始終，這些證候分布數據印證了許多強調\"血瘀\"病機學者的學術觀點。仝小林教授[6]對比今古糖尿病的異同，提出：陰虛燥熱是古代糖尿病的主要病機，由于降糖西藥的出現，陰虛燥熱已不是現代糖尿病初發階段的主要病機，因此，治療要突破三消辨證，按現代糖尿病的實際證型去辨證治療。

1.2糖尿病各家中醫辨證分型

1.2.1林蘭[7]教授遵循中醫四診八綱理論，以八綱辨證為綱，臟腑氣血辨證為目，對糖尿病進行系統宏觀辨證，微觀監測，顯示糖尿病患者具有熱盛、陰虛、氣虛、陽虛四大基本證侯，\"痰濕\"\"血瘀\"兩大兼證，組合而成三大證型即陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。

1.2.2鄭筱萸[8]《中藥新藥臨床指導原則》2002年版的中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則中醫癥候診斷標準：陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽兩虛、血瘀脈絡五型。

2 糖尿病中西醫診治情況

2.1西醫治療糖尿病 ①降低葡萄糖在腸內的吸收速度并加快肝糖原的合成速度；②刺激胰島素的分泌并增加其生物活性；③直接注射外源性胰島素等。對于糖尿病的治療，大多數患者接受了西藥降糖治療，然而多數血糖控制不佳，且臨床癥狀改善并不理想，而中醫治療糖尿病通過辨證施治能明顯改善癥狀，療效肯定，作用持久，且能減少西藥用量，提高臨床療效[9]。觀察胰島素釋放水平與證型之間的關系也是證型臨床研究的主要課題之一。

2.2中醫治療糖尿病 中醫是以整體觀念、辨證論治為主。調整人體內環境，改善患者代謝狀況，以益氣養陰、清熱活血為主；雖然效果較西藥弱，但作用緩和而持久，一般不會引起低血糖。中藥在改善癥狀和治療并發癥方面有明顯優勢，且無明顯副作用。運用中醫藥治療2型糖尿病已成為醫學上的研究熱點。在天然藥物中篩選降糖或改善胰島素抵抗的有效成份或化合物已越來越受到重視，成為新的研究熱點。

2.3中西醫結合糖尿病 在臨床上，對中型患者多在飲食療法和運動療法的基礎上，給患者盡可能采用中藥治療（湯劑或丸、散劑），以減少不良反應。對病程較長、血糖較高的中、重型患者，多以中藥輔助西藥控制血糖，可減少西藥用量及并發癥，采用中西醫聯合分階段治療方案具有提高療效、改善患者生存質量、降低治療費用等優點。糖尿病不同證型的血糖水平是否有差別是共同關注的問題。\"證\"標準的規范化是一切中西醫結合研究的基礎，辯證與辨病有機結合，辯證，辨病與專方、專藥相結合是提高臨床療效的重要途徑，必須重視中醫證型實質的研究。

3 糖尿病防治現狀

3.1西醫糖尿病發病機制 1型糖尿病基于B細胞受破壞，胰島素絕對缺乏所致。我國以2型糖尿病為主，而2型糖尿病的發病原因較復雜，目前將引起2型糖尿病的病因歸結為遺傳缺陷、生活習慣和后天的器官功能障礙三大因素，胰島素抵抗被認為是引發2型糖尿病的始發因素，生活習慣的改變，導致或加重了胰島素的抵抗。所以2型糖尿病的防治需要綜合多因素考慮。

3.2糖尿病防治任務的艱巨性 據統計僅2011年全球糖尿病費用高達465億美元，相當全球總醫療費用的11%。上海某社區開展的老年2型糖尿病現狀調查[10]顯示全面達標率僅為3.89%。某省做的糖尿病基層現狀調查[11]顯示：全省糖尿病疾病負擔加重，經濟發達或不發達都面臨著同一問題。近年，上海探討建立有街道辦事處（政府機構）、二級醫院（醫療機構）、社區衛生服務中心（社區預防機構）、居民委員會（社區基層組織）組成一體的社區糖尿病防治網管理。糖尿病基層社區已開展有慢性病監測管理系統，也開展全科醫療工作慢性病規范管理防治，糖尿病防治原則一般按IDF推薦的\"五架馬車\"原則即糖尿病教育、血糖監測、飲食控制、運動治療、藥物治療準則，但始終沒有達到滿意的、理想的防治效果。

4 討論

縱向分布證型是病程發展的產物，而橫向分布證型則是由人群中不同的體質類型與外界的自然環境和社會環境相互作用、疾病的不同臟腑屬性、不同疾病的亞型等所決定。區分了證型的縱、橫向分布，則證的研究顯得脈絡清楚，對縱向的證的特異性指標可以用代表病程不同的機體狀態來表示，而橫向者可通過流行病學調查來確定診斷標準的判別式，這無疑是具有一定意義的。

對糖尿病的中醫證型特點及其與糖尿病慢性并發癥的關系進行總結和研究，對發揮中醫藥在改善糖尿病患者生活質量和防止糖尿病慢性并發癥的發生發展方面的優勢有較為重要的意義[12]。

糖尿病的發病率、患病率不斷上升，單純的西醫治療是遠遠不足以有效防治糖尿病的需求。糖尿病的中西醫結合治療越來越受到關注，國內外醫學界越來越把注意力轉向中醫藥[13]。美國的全科醫師也早有認識到并有研究認可祖國傳統醫學在糖尿病防治中的重大作用。中醫診治的關鍵在于辯證論治，歷代醫家依據糖尿病的證候進行三消辨證，認為口渴引飲為上消、易饑多食為中消、小便頻數，尿如脂膏為下消。隨著大量臨床證型的研究顯示，目前的糖尿病中醫癥候已發生變化，開展社區中醫證型調查研究，了解證型分布情況及流行現狀，結合西醫生化指標，綜合評價，可以更有效的采取中西醫結合防治糖尿病，為發展糖尿病的全面規范防治提供基礎。

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