慢性病高風險人群的發現與管理初探

慢性病既是一種發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人類健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病[1]。我國基本公共衛生服務自2009年實施以來，已將高血壓和糖尿病納入發現和管理范籌，面對慢性病將要發生\"井噴\"的嚴峻局面，應盡早采取上游策略，將防控關口前移[2]。旨在減少慢性病發生、降低發病率，對此，我們作了初步探討，報告如下。

1 醫療機構職責

承擔慢性病高風險人群發現、登記、指導和管理工作[1]。各級各類醫療機構的各類門診、病房和診室均應履行其工作職責。

2 高風險人群特征[1]

①血壓水平為130～139/85～89mmHg；②現在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。高風險人群特征可結合當地民眾生活習慣，添加內容作為標準。

3 高風險人群發病危險關聯[1]

高風險因素可導致多種慢性病發病危險，其作用有大有小（見表1）。

4 高風險人群發現途經

4.1居民健康體檢 社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院每年要組織臨床和公共衛生專業人員對轄區范圍內人群進行健康體檢，篩查慢性病患者和高風險人群，并建檔和納入健康管理。最大限度地保護身體健康，達到提前預警之目的。

4.2 職業健康體檢 職業健康體檢是針對職業活動中接觸職業病危害因素的勞動者在崗前、在崗期間、離崗、離崗后的健康體檢，是針對職業潛在危害和危害程度所做的。

4.3從業人員健康體檢 從業人員健康體檢是針對餐飲、公共場所或外出打工人員等所做的體檢，旨在查出職業禁忌病種。

4.4學生健康體檢 學生健康體檢是針對在校學生進行的，旨在了解學生健康狀況。

4.5首診測血壓 各級各類醫療機構的各類門診、病房、診室醫生在診療過程中應實行對35歲以上患者首診測血壓制度，并登記篩查慢性病患者和高風險人群。

4.6自助檢測 各級各類醫療機構提供的自助檢測站，可供民眾借助相關儀器設備對腰圍、身高體重測量及高血壓和糖尿病患者血壓和血糖監測。

4.7大型人群研究 各級各類醫學研究，要在不等的人群中實施，可將高風險內容設計進去，在完成某研究的同時，也篩查了高風險人群。

上述是發現慢性病高風險人群的重要途徑，在體檢項目中應具備高風險因素內容，由醫療機構內公共衛生科專業人員收集、登記、轉診歸屬、建檔和管理。

5 高風險因素預防性健康教育

5.1公眾媒體 利用公眾媒體宣傳慢性病高風險知識，讓民眾了解和掌握其標準、意義和危害及綜防技能。

5.2陣地宣傳 利用健康歩道、健康主題公園、公共場所、醫療衛生單位的宣傳專欄、廚窗、電子屏等向民眾宣傳慢性病的高風險知識。

5.3 健康日活動 結合無煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界COPD日、世界哮喘日等健康日開展相關健康教育活動。

5.4健康咨詢 是運用營養學和相關學料的專業知識，通過健康咨詢技術和方法，為咨詢者解除健康相關問題。

6 高風險人群管理

6.1建立健康檔案 按照高風險人群特征和標準，尤其具備有3項及以上高風險人群特征者，建立健康檔案，并納入管理，定期隨訪，強化干預。

6.2對高風險人群健康教育

6.2.1印發宣傳材料 針對慢性病高風險人群標準、重要性和意義、綜防知識等印制小報、小冊子、傳單、畫冊[3]、健康教育處方等。

6.2.2專題講座 制作慢性病高風險相關內容課件，對高風險人群面對面開展講座，系統介紹高風險綜防知識。

6.2.3隨訪 對發現的慢性病高風險人群，定期隨訪，針對性開展健康教育。

6.3動態監測 對高風險人群，依據高風險指標，分別不同內容，依據監測頻次，監測相關指標變化情況，并在檔案中作動態記載（見表2）。

6.4風險干預 對高風險人群，依據高風險特征，針對性開展生活方式干預，在策略上應循序漸進，強化行為改善，降低危險水平，防止和延緩慢性病發生。

高血壓和糖尿病患者是高風險因素沒有得到及時發現和糾正的結果，對現患病例已被納入基本公共衛生服務范疇，進行管理，在很大程度上可降低致殘率和死亡率；同時，從控制發病率的角度出發，采取上游策略，將防控關口前移，盡早發現和管理高風險人群，干預措施傾向于推遲慢性病的發病[4]，倡導健康生活方式，對降低發病率可起到積極作用。為了高效運作，在衛生系統搭建區域慢性病高風險人群工作平臺，方便快速轉診，實現屬地管理是必要的。當然，建立高風險人群發現和管理工作機制，并納入績效考核是發現和規范管理工作的重中之重。

參考文獻：

[1]衛生部疾病預防控制局.《全國慢性病預防控制工作規范（試行）[Z]，2011.

[2]龍驊，黃俊芳.首次診斷負責制在社區慢性病患者健康管理中效果分析[J].中國衛生資源，2011，14（2）：124.

[3]沈春安，沈衡.學校突發公共衛生事件健康教育策略探討[J].健康教育與健康促進，2008，3（3）：6.

[4]中國疾病預防控制中心編.聯大慢性病高級別會議相關材料[M].2011.48.

編輯/王敏