護士長對護士護理記錄書寫質量的管理

摘要：目的 根據自己科室的特點制定切實有效的方法，提高護理記錄書寫質量的管理。方法 隨機抽取2010年1月～2011年1月中出院患者病歷160份，住院患者病歷80份。按照《病歷書寫基本規范》、（2002）《醫療事故處理條例》（2002）的要求及其相關規定對護理記錄進行審閱、分析。結果 180份病歷中，112份存在缺陷（62.22%），其中，37份字跡潦草、錯字、漏字等（33%），18份無連續性、未顯示動態變化護理記錄（18%），病情與護理記錄不相符缺乏效果評價22份占19%；存在主觀判斷內容缺陷16份占14%；護理記錄時間不準確、與醫囑不相符8份占7%；重點內容無記錄或記錄不詳9份占7%。結論 重視護理記錄質量，嚴格把關，有效地控制護理記錄質量，減少醫療糾紛的發生，同時提高護理人員的書寫水平和護理病歷的合格率。

關鍵詞：護理記錄；書寫質量；管理

當今醫患關系緊張，醫療糾紛頻頻， 護理記錄在發生醫療糾紛時是一個重要的法律依據 護士如果對護理記錄的內涵及法律性認識不夠，可能因記錄的缺陷承擔本可以避免的法律責任 ，鑒于護理記錄的重要性，護士長一定要加強管理。

1資料與方法

隨機抽取2010年1月～2011年1月期間病歷資料共計240份（160份出院患者病歷+80份住院患者病歷），按照衛生部2002年《病歷書寫基本規范（試行）》以及國務院2002年《醫療事故處理條例》相關要求與規定，審閱分析護理記錄。

2結果

180份病歷中，112份存在缺陷（62.22%），其中37份表現為字跡潦草、錯字、漏字等（33%），21份記錄無連續性、查找不到動態變化護理記錄（18%）；病情與護理記錄不相符缺乏效果評價22份占19%；存在主觀判斷內容缺陷16份占14%；護理記錄時間不準確、與醫囑不相符8份占7%；重點內容無記錄或記錄不詳9份占7%。

3討論

3.1存在問題

3.1.1缺乏及時性，準確性，甚至與醫囑時間不相符 如在對危重患者實施搶救的過程中，由于當時時間緊迫未做記錄，一般應在搶救6h內做回顧性描述，這就要求護士在搶救時要做到心中有數.對搶救措施及實施時間要記清甚至具體到分鐘，一旦發生糾紛有據可查。再如醫囑10am靜脈推注西地蘭st，護士10：20am簽字，超過了臨時醫囑10min之內執行的規定，甚至皮試符號延遲簽字，護士常因缺乏時間觀念導致記錄時間不準確，不及時，如果這期間有意外發生，讓家屬以為搶救不及時，或未執行醫囑或延誤了搶救時機而引起糾紛。

3.1.2專業知識的缺乏，不能重點反映患者病情變化，護理記錄缺乏處理后的反饋。護士基礎理論與專科知識如果較差，護理記錄過于膚淺、不能根據患者病情重點描述，例如阻塞性肺氣腫的患者，除觀察他咳嗽咳痰氣喘胸悶外還應該描述他的臥位，神智，球結膜有無水腫的情況。護理措施實施前后缺乏連續性，例如患者房顫靜脈推注西地蘭，靜脈推注20min后，護理記錄中沒有心率及主要癥狀的記錄。

3.1.3護理記錄書寫不規范 如字跡潦草模糊、錯字、漏字，如靜脈推注西地蘭0.2漏毫克兩字。涂刮和代簽名：為了應付檢查和保持頁面的整潔使用刀片刮去原有字跡，或干脆一人從頭抄到尾，將別人的名字代簽名。涂改，尤其是數字性的記錄如時間血壓、心率等。多記錄：患者不在或拒測體溫，因不想在護理記錄上注明原因，直接畫在體溫表上，一旦患者在外有意外，就會產生糾紛。漏寫護理記錄：如專科疾病的主要體征：如腦卒中的患者，不記錄神智及瞳孔，特殊注意事項：如輸注先鋒不能飲酒，消化道出血的患者嚴禁飲食，心肌梗死的患者絕對臥床休息等，護士口頭交代清楚了，但沒有記錄，沒有簽字，出現異常情況，有些患者及家屬就會以沒有告知而發生糾紛。

3.1.4沒有客觀記錄 《醫療事故處理條例》第十條規定：護理記錄是根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄¨缺少客觀數據的記錄僅憑個人的主觀判斷去估計。例如護理記錄常出現的患者呼吸困難，呼吸平穩，精神欠佳、血壓偏高，體溫正常等都屬于護士的主觀判斷。

3.2管理對策

3.2.1提高護士的法律意識及風險意識，認識到護理記錄的重要性 護士長要用晨會及業務學習時間反復向護士講解護理記錄的重要性，你所寫的每一個字，都要承擔其法律責任，認真學習《護理記錄書寫規范要求》及《醫療事故處理條例》，并對典型案例加以說明。對可能出現的問題提出防范措施，讓患者對一些出現的意外情況有大概了解，使患者對醫療護理服務作出事實求是的期望，對一些重要宣教或合理措施遭到患者拒絕時，讓患者或家屬核實后簽名。

3.2.2努力學習提高業務水平 基礎護理及專科護理知識是書寫的關鍵因素，護士長要經常利用晨會、交接班、下午空閑時間組織教學查房。針對各種病例提問，讓護士時刻有危機感，為了應付檢查要時時充電，通過查房提問讓護士掌握各種疾病的病因、臨床癥狀、體征、治療要點、護理常規等。每個月定期進行理論考試，把上個月病歷書寫中存在的問題，當做題目讓他們修改。查漏補缺日積月累，護士的書寫水平就在不知不覺中提高了

3.2.3護士長監控護理記錄的質量 護士長要做到定期檢查簽字，有問題及時指導護士進行修改，不要到交病歷那天集中檢查修改，這不僅有安全隱患（患者隨時可能封存病歷），也增加了工作量（錯誤重復出現）陷入惡性循環。出院記錄由護士長檢查簽字后方可出科，歸檔。

3.2.4 制定標準護理計劃和書寫規范 護士長根據專科特點和護理記錄書寫規范制定標準，標準的內容既要簡單明了又能反映疾病主要觀察要點，標準的格式既要符合護理記錄書寫規范也要適應專科特點，指導護士能輕松、完整、迅速、準確完成護理記錄，充分體現護理記錄的真實性、客觀性、完整性、及時性及準確性。

參考文獻：

[1]衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件匯編[M].北京：中國法制出版社，2002：3.

編輯/申磊