小骨窗開顱在高血壓腦出血治療中的應用

摘要：目的 探討小骨窗開顱術治療高血壓腦出血（HICH）的臨床療效及應用價值。方法 將2011年4月～2013年6月確診為高血壓腦出血患者88例，隨機均分為小骨窗開顱術組（44例）和大骨瓣開顱術組（44例），比較術中及術后在病死率、術后并發癥、術后清醒時間、手術持續時間、血腫清除程度及近期生存質量等指標。結果 小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的并發癥少、術后清醒時間縮短、手術持續時間減少（P<0.05），二者在病死率、血腫清除率及近期手術療效等方面的差異則無統計學意義（P>0.05）。結論 小骨窗開顱術對機體的創傷小，手術時間短，術后康復快，療效較高，是治療HICH較理想的方式。

關鍵詞：小骨窗開顱；高血壓腦出血；大骨瓣開顱；療效

高血壓腦出血患者具有病情不穩定、發病時間極短、病情常常較嚴重、死亡率高等特點，是老年人一種常見的致死性疾病[1]。部分患者經保守治療后，病情變化不大，甚至有惡化傾向，此時手術治療來清除血腫，減輕血腫對腦組織的壓迫，降低顱內壓，改善腦部血液循環，使受壓組織恢復正常的生理功能。大骨瓣開顱手術常用于治療高血壓腦出血患者，但由于術中對患者創傷大，臨床療效不高，預后改善不明顯，因而在臨床上的使用較為有限。隨著醫學技術的進步，小骨窗開顱手術在臨床上的應用越來越廣泛[2]。本文選擇經我院臨床和影像學確診為高血壓腦出血患者共88例，分別采用小骨窗開顱手術與大骨瓣開顱手術治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年4月～2013年6月的于我院治療高血壓腦出血患者共88例，男59例， 女29例。年齡35～68歲，平均年齡（61.2±15.3）歲。所有患者均經影像學和臨床進行確診。基底節區出血77例， 其中外側型（殼核和外囊區）34例， 內側型（丘腦和內囊區）15例， 混合型28例；皮層下出血11例。GCS評分結果為：66例患者為8～12分，17例患者為6～8分，5例患者為3～5分。出血量按照多田公式計算：21例患者出血量為30～50ml，52例患者出血量為50～80ml，15例患者的出血量>80ml。發病至手術的時間為2～49h。隨機將患者分為觀察組和對照組，兩組患者年齡、性別、出血部位、GCS評分、出血量、發病到手術時間等資料比較差異無統計學意義（P<0.05）。

1.2.方法 利用顱腦CT 掃描對血腫部位進行精確定位，盡可能避開皮質層功能區，選擇血腫聚集最多的大腦層面，標記出出血最大面積血腫與頭皮最近距離的點，并作為切口中心點[3]。實行全麻，并進行氣管插管，切開皮膚約5cm，常規鉆孔成直徑3.0～3.5cm的骨窗，剪開硬腦膜皮層造瘺并使之成\"十\"字狀，撐開瘺口后確認血腫后，直視下清除血腫并嚴格止血。留置硅膠引流管1 根，并抗感染、止血及及營養神經等治療。維持顱內壓的正常范圍，保持血壓的穩定，監測生命體征，采取積極措施防治并發癥，防止感染、消化道出血等的發生[4]。

1.3 評價標準 觀察兩組患者病死率、術后并發癥、術后清醒時間、手術持續時間、血腫清除程度及近期生存質量。近期生活質量采用ADL 分級評估，分為Ⅰ級至Ⅴ級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件包對各變量進行統計分析， 計量資料用 （x±s）表示， 進行t 檢驗， 計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，體驗標準：P=0.05。

2 結果

2.1兩組治療效果比較 觀察組手術時間、術后清醒時間、并發癥發生率明顯低于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，兩組病死率比較差異無統計學意義，見表1。

2.2兩組生活質量比較 小骨窗組與標準大骨瓣組患者比較分析中，經統計學處理，兩組差異無顯著性。見表2。

3 討論

目前高血壓腦出血的手術方法主要有大骨瓣開顱手術、小骨窗微創手術、立體定向血腫穿刺抽吸術和內鏡手術四類[5]。大骨瓣開顱手術的視野較大，操作較方便，減壓效果更顯著，但是手術時間長，術中出血量大，對機體損傷較大，對于體質弱或合并其它較重疾病的患者不宜行此手術；立體定向血腫穿刺抽吸術加尿激酶溶解術對血腫定位精確，對機體損傷較小，但是減壓時間長，不適合急需減壓的患者，其主要的適用于出血量不多，血腫位置深、需要外殼引流的患者，加之術后需持續注入尿激酶溶解血腫，從而大大增加了顱內感染的機率；內鏡輔助黏孔手術則需要較高的儀器設備，一般的急診和小中型醫院并不適用，因而臨床應用有限。而相對而言，小骨窗開顱血腫清除術的切口小，手術時間短，視野清晰，止血徹底，術后再出血風險低，有效降低了患者的顱內壓[6]。

本次研究證明，小骨窗開顱手術治療腦出血手術時間、術后清醒時間、并發癥明顯低于標準大骨瓣手術，且患者術后近期生活質量也略高于對照組，由此可見，小骨窗開顱術能有效的治療高血壓腦出血，具有創傷小、預后好等優點，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]唐桂益.小骨窗微創手術治療高血壓性腦出血的臨床研究[J].贛南醫學院學報， 2009，4（2）：121-123.

[2]李小利，李小戰.小骨窗開顱術治療高血壓腦出血156 例分析[J].中外醫療，2012，26：11-12.

[3]王建飛，馬國峽，石東付，等.小骨窗開顱手術治療老年高血壓性腦出血的療效[J].中國老年學雜志，2012，32（3）：475-477.

[4]馬少彬，黃志剛，陳德生，等.立體定向術與經外側裂小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中國醫學工程， 2012， （12）： 7-9.

[5]閉豪偉，覃重橋.小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血52 例療效分析[J].實用心腦肺血管病雜志， 2012， 20（10）： 1706-1707.

[6]肖軍.小骨窗開顱術在高血壓腦出血治療中的應用研究[J].中國現代醫學雜志， 2010， 20（5）： 766-768.編輯/哈濤