PPH在混合痔治療中的臨床應用

摘要：目的 探討應用吻合器在混合痔治療中的臨床效果。方法 分析185例混合痔行PPH手術的診治資料。結果 術中吻合均一次成功，平均手術時間25 min，平均住院4 d，無嚴重并發癥，手術過程順利，無術中大出血等手術意外情況。結論 PPH治療混合痔具有療效顯著、手術簡單、術后痛苦少、術后并發癥少、恢復正常生活早、住院時間短等特點，是治療混合痔的理想方法。

關鍵詞：吻合器痔上黏膜環切術（PPH）；混合痔

痔是人類常見病，傳統上曾認為是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢淤血、擴張和迂曲形成的柔軟靜脈團，即靜脈曲張學說。70年代以來，人們對痔病有了更深入的認識，通過對痔發病機制的深入研究，1975年Thomson首次提出肛墊學說，認為痔是人體的正常解剖結構，位于肛管內齒狀線上方寬約1.5～2.0 cm的環狀組織帶，該區為一高度特化的血管性襯墊，稱為肛管血管墊，由靜脈或稱靜脈竇、結締組織及Treitz肌三部分組成，其功能是閉合肛管及協助肛門的精細排便功能，這一理論奠定了痔的現代概念基礎。1994年Loder等進一步提出內痔發生的肛墊下移學說。目前普遍接受的概念是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊形成痔，且出現病理癥狀的痔才需進行治療?，F代醫學概念變化，對混合痔的治療相應的也有所改變，手術通常將痔核切除，同時破壞了肛墊結構，更由于術后疼痛、愈合時間長、排便失禁等并發癥阻礙了手術的廣泛應用?；诟貕|下移學說，意大利學者Longo在1998 年報道了環形切除直腸下部黏膜治療混合痔的手術方法（PPH術）。我國于2002年7月從新加坡引進PPH技術，成為亞洲第二個開展此項手術的國家。由于此方法理論上的合理性及技術上的可操作性，迅速得到了推廣。我院于2007年引進PPH技術， 目前技術成熟， 臨床經驗豐富， 現將我院2013年1月～12月采用PPH技術治療混合痔185例，取得滿意療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組185例患者中，男112例，女73例；年齡24～75歲、平均48歲、病史2～45年，平均20年，主要表現反復便后出血、肛門腫物脫出、肛門墜脹、里急后重感。185例患者中Ⅲ期痔117例，Ⅳ期痔68例。所有患者均有痔脫垂癥狀，其中58例為環狀脫垂，80例內痔表面黏膜糜爛，伴有血栓外痔25例，結締組織外痔22例。既往史：有內痔硬化劑注射史36例，接受混合痔外剝內扎手術者55例。

1.2手術器械 185例全部應用常州市康迪醫用吻合器有限公司生產的一次性管型痔吻合器。其組成部分：肛腸吻合器；環形肛門擴張器，包括內外筒；荷包縫合用肛門鏡；縫線導出桿。

1.3術前準備 常規術前檢查，包括常規肛門指檢（必要時行電子腸鏡檢查）、血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、出凝血功能、傳染性疾病篩查、心電圖、胸片等。術日晨清潔灌腸1次。

1.4麻醉、體位 均在腰麻下行截石位?？稍诨颊咄蜗聣|一薄枕及臀部向兩邊拉伸并固定來取得良好的手術視野。

1.5手術步驟 ①消毒鋪巾后，觀察痔核，需注意是否有慢性肛裂和肛門狹窄等不良并發癥出現。②充分擴肛可容3橫指后，將表面涂有石蠟油的環形肛門擴張器的內筒和外筒一起插入肛門，拔除內筒后，將透明的外筒縫合固定于肛周皮膚，助手用手固定亦可。③根據病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上3.0～4.0 cm做直腸黏膜下單一荷包、單一荷包加對側牽拉縫線或雙荷包縫合，其間距在1.5 cm左右。荷包縫線全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，注意使進針點與出針點盡量靠近，避免形成黏膜橋。④旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出，同時旋緊吻合器。女性患者應注意防止誤傷陰道后壁。⑤打開保險，擊發吻合器，松開手柄，靜待30 s。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無斷裂，術后將切除的黏膜組織做病理檢查。⑥仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。⑦術后吻合口置凡士林紗條1根（引流、壓迫止血，術后1 d內均可自行排出）或塞痔瘡寧栓1枚，退出肛管擴張器，術畢。

1.6外痔的處理 對合并較大結締組織外痔，吻合后再切除皮贅。對合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。

1.7術后處理 術畢6 h后可進半流質飲食，給予靜脈滴注抗生素3 d，便后鹽水坐浴，中藥熏蒸，痔瘡寧栓納入肛內。一般觀察3～4 d若無痔核脫出、出血和疼痛即可出院。

2結果

2.1手術情況 手術時間20～35 min，平均25 min。術中吻合處局部出血20例，輕度的滲血采用局部壓迫或電凝止血，對活動性出血的患者采用3-0腸線縫扎止血，效果滿意，未出現較大出血的情況。切除黏膜約2 cm～3 cm，完整。存在肛門皮贅、肥大乳頭及混合痔的患者，行V形切除，保留正常皮膚黏膜橋，開放創口，傷口均順利愈合。

2.2手術結果與觀察 術后住院3～5 d，平均4 d，術后尿潴留15例經導尿后次日拔除尿管。有7例患者術后排便有血塊，量較少，口服或局部使用止血藥物有效止血。有8例患者肛緣創口輕度水腫，對癥治療后消退。有12例患者術后輕微疼痛，其中有8例為結締組織性外痔或肥大肛乳頭做了外痔或乳頭切除術，隨訪1～12個月，未出現盆腔感染、吻合口狹窄、肛門失禁及手術無效的患者。本組沒有出現直腸陰道瘺。

3討論

3.1 PPH手術的機制 PPH將齒線以上2～3 cm的直腸黏膜環行切除并吻合，使肛墊恢復正常的解剖位置并固定。PPH的原理為：①保留肛墊及齒狀線的完整，使術后疼痛明顯減輕；②使痔脫垂癥狀減輕甚至消失；③阻斷了支配痔組織的血供，可以控制出血癥狀；④部分殘留的外痔術后可萎縮。

3.2 PPH適應證 一般認為PPH最適用于：①三、四期內痔或以內痔為主的混合痔；②導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂。對局部有瘢痕粘連者或痔上組織有病變、黏膜無法上提者，合并炎性腸病或肛門狹窄、大便失禁者等則屬于PPH手術禁忌證。

3.3 PPH的優點 PPH的優點在于 ①手術簡單，操作時間短；②術中出血少；③無損傷肛門口且控便能力與術前無差別，排便通暢；④與傳統的手術比較，大大縮短的住院的時間，恢復工作及正常生活時間快；⑤術后痛苦少，術后肛門疼痛輕，持續時間短；⑥術后并發癥少，本組術后隨訪沒有大小便失禁及肛周膿腫形成，同時有效的抑制肛管縮小和肛門狹窄等并發癥；⑦此手術簡單、痛苦小、易恢復不需要特別的護理。

綜上所述，痔理論突破帶來技術的革新，相較與傳統手術，PPH手術更有效、安全術程短且恢復快并發癥少的優點。PPH手術是當前治療混合痔的一種有效、安全、有望取代傳統手術的治療方法。顯示出廣泛的應用前景，得到越來越多的醫師和患者的認同，值得進一步推廣應用。

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編輯/張燕