冠狀動脈旁路移植術后再次急性心肌梗死的系統化護理

摘要：目的 探討冠狀動脈旁路移植（CABG）術后再次急性心肌梗死（AMI）的護理對策。方法 對2011年3月～2013年5月收治的冠狀動脈旁路移植術后再次心肌梗死患者13例，給予持續心電與血壓監測、動態監測心電圖與血清肌鈣蛋白I（cTnI）、呼吸支持、中心靜脈壓監測、抗血小板藥物、擴冠、心血管活性藥物支持、主動脈內球囊反搏（IABP）、合理鎮靜、觀察末梢循環、評估液體出入量、強化血糖控制等系統護理治療，嚴密觀察有無手術部位與消化道出血，評估治療效果。結果 13例患者順利渡過危急期，生命征穩定，無出血、猝死等嚴重并發癥。結論 冠狀動脈旁路移植術后并發再次心肌梗死極其危重，系統化護理可減少并發癥，有利于病情恢復。

關鍵詞：冠狀動脈旁路移植；急性心肌梗死；系統化護理

心肌梗死是冠心病分型之一，主要表現為不同面積的心肌壞死，對患者影響程度不一，重者引起頑固性心衰或猝死。由于冠狀動脈旁路移植手術患者術前多為冠狀動脈左主干或多支病變，且可能合并高血壓、糖尿病等病癥，心肌長期缺血，心肌儲備低下，大部分患者左室射血分數（EF）降低，體外循環心臟停跳下手術可造成術后心肌水腫與再灌注損傷，以及血容量的丟失，易導致術后心輸出量進一步下降，冠狀動脈血流不穩定，一旦發生再次心肌梗死，病情往往極其危重，死亡率增加，明顯降低冠狀動脈旁路移植手術效果。按照第三次全球心肌梗死定義，CABG 相關性心肌梗死是指在CABG 術后48 h 之內，除cTnI升高值超過99% 正常上限值的10 倍外，還應具備以下標準之一：①新發的病理性Q 波或左束支阻滯（LBBB）；②冠脈造影顯示新的移植血管或原冠狀動脈閉塞；③影像學證實新發的存活心肌丟失或室壁運動異常。針對筆者所在單位的13例圍術期心肌梗死患者，采用系統化護理對策，取得了明顯效果，無死亡病例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 以2011年3月～2013年5月的13例術前診斷均為冠心病，多支病變，在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術后再次心肌梗死患者，具體資料，見表1。

1.2方法

1.2.1持續心電監測 選擇一個R波向上的導聯，心率最好維持在60～80次/min，伴有左心功能不全時心率維持在100次/min左右為宜。至少做全導聯心電圖1次/d，并與之前心電圖對比，觀察有無ST～T弓背上抬、T波改變。CABG術后心律失常以快速房顫、室上性心動過速、竇性心動過速、室性心律失常最為多見，出現心律失常時及時報告醫生進行處理，遵醫囑用抗心律失常藥物并注意觀察用藥后的反應。如果心率減慢時可安裝臨時起搏器。本次13例術后再次心肌梗死患者均有不同程度的ST～T改變。

1.2.2每日復查CK-MB、cTnI，觀察有無成倍上升，常規床旁心臟彩超檢查，有助于及早發現圍手術期心梗。針對此組病例在監測中發現部分患者心電圖雖有改變，但并沒有出現典型ST弓背向上抬高，而是血清cTnI明顯升高，達正常10倍以上。在后期治療中應密切觀察cTnI有無持續上升。如持續上升，往往提示目前治療效果不佳，心肌壞死面積在擴大，可能需要緊急再次開胸手術。

1.2.3持續有創血壓監測 維持測壓系統密閉及測壓管道通暢，以保證血壓測量的準確性。一般血壓低時，應及時補充血容量，正確使用各類血管活性藥，維持適合患者自身的血壓（即要參考患者術前的血壓），對術前合并高血壓的患者術后血壓控制在不低于術前血壓的20～30 mmHg。術后再次發生心肌梗死時，大部分患者均出現了不同程度的血壓下降，提倡多種血管活性藥物聯合應用，避免大劑量單一用藥的副作用，必要時及時行IABP輔助。本研究對象中4例患者給予了IABP治療，取得了良好效果，血壓明顯上升，脈壓差增加，血管活性藥物用量減少。

1.2.4呼吸支持 嚴重的心肌梗死會影響呼吸功能，所以需要延長呼吸機輔助時間，減輕心臟及全身缺氧狀況，保持SpO2在95%以上，PaO2在80 mmHg以上，以免缺氧可加重心肌收縮不全。呼吸輔助持續監測經皮血氧飽和度，定時復查動脈血氣。每日攝X線片，了解肺部情況。拔除氣管插管后，如血氧飽和度低，可采用雙腔鼻塞和面罩同時供氧，重者可采用無創呼吸機輔助。

1.2.5術后應用擴冠、抗凝及抗血小板藥物。是CABG術后出現心肌梗塞的主要治療，有利于防止冠狀動脈血管與移植血管血栓的進一步形成，增加移植血管的通暢率。筆者的體會是一般給予口服腸溶阿司匹林100 mg/d與氯吡格雷75 mg/d，如無明顯出血傾向與胃腸道疾病史，可首次給予負荷量，即腸溶阿司匹林300 mg與氯吡格雷300 mg；低分子肝素4000 u，皮下注射，2次/d，使用時間2 w。給藥期間應嚴密監測有無腹痛、血紅蛋白下降、黑便等潛在胃腸粘膜應激性病變表現。擴冠藥物使用硝酸甘油，從0.1 μg/Kg/min用起，逐漸加至患者所能耐受劑量。

1.2.6測量1次/h中心靜脈壓（CVP）并記錄 測CVP時應準確調節零點位置，保證患者安靜，保持測壓管道通暢，測壓管道不能輸注血管活性藥物，以免測壓時藥物中斷引起病情變化，嚴格無菌操作。對于術后右室梗死患者應注意及時補充血容量以促進血流前向移動，CVP維持達15 mmHg，而對于左心室出現梗死CVP一般維持在8～12 mmHg，太高時易發生肺水腫造成病情加重。

1.2.7末梢循環的監測 末梢循環好壞常是心肌梗死并發低心排發生的外在表現，亦是判斷低心排是否糾正的直接征象。低心排患者常表現為中心性高熱，皮膚濕冷、顏色發白或有花斑。可用物理降溫、冰鹽水灌腸等方法，同時要注意頭部降溫，防止中樞神經系統的損傷。遵醫囑使用血管擴張劑可降低外周血管阻力，改善組織器官的灌注，減輕心臟后負荷，加強四肢末梢的保暖。

1.2.8尿量是反映心肌梗死并發低心排的敏感指標。尿量<0.5～1 mL/Kg/h，持續≥2 h提示可能發生低心排。常規接精密記尿袋，根據尿量調整利尿藥的用量，保證尿量≥1 mL/Kg/h。對于利尿效果不佳，血清鉀、尿素氮、肌酐有增高趨勢的患者，及早應用CRRT或聯合IABP治療，以防止腎功能不全。

1.2.9合理鎮靜 鎮靜可減少因煩躁不安而增加的氧耗，調節氧的供需平衡，間接防止冠狀動脈痙攣，減輕心肌缺血。藥物選擇一般使用咪達唑侖、嗎啡、舒芬太尼等。

1.2.10 防治其它并發癥 觀察有無消化道出血，必要時使用質子泵抑制劑，強化血糖控制，首選胰島素，維持血糖在4～8 mmol/L。注意營養支持及糾正內環境紊亂，觀察切口愈合情況及有無感染跡象。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，數據以均數±標準差（x±s）表示。術后48 h內、轉回普通病房前48 h的比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有顯著性。

2結果

本組13例在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術后再次心肌梗死患者，經過系統化整體護理后均渡過危急期，生命征穩定，無出血、猝死等嚴重并發癥。在心外科ICU的治療過程中，患者的HR、CVP、PaO2、cTnI術后48 h內與轉回普通病房前48 h內明顯改善，比較后有統計學意義（P<0.05），并且無嚴重不良反應。13例患者經過治療后都轉回普通病房，見表1、表2。

3討論

心肌梗死是CABG術后早期并發癥之一，是導致術后死亡的重要因素，其發生率約3%～30%。CABG術后早期心肌梗死的危險因素有：長時間體外循環、術前心肌缺血、血管重建不完全、年齡、左主冠狀動脈病變、三支血管病變、左心室功能不全、不穩定心絞痛、近期心肌梗死和急診手術[1]。肌鈣蛋白是目前公認的特異性較高的圍術期心肌缺血及AMI早期和快速診斷指標，分為肌鈣蛋白I與肌鈣蛋白T兩個亞型，具有高度心肌特異性，血液中肌鈣蛋白水平升高，表明心肌損傷，臨床上多使用cTnI來監測。CABG術后患者合并心肌缺血及AMI時，cTnI明顯升高，而手術較順利的CABG術后患者，cTnI一般正常或略高[2]。筆者所觀察的13例術后心肌梗死患者均出現了cTnI明顯升高，有了甚至超過正常值數十倍。盡管緊急冠狀動脈造影是診斷CABG術后早期急性心肌缺血的主要手段，但本組中多為病情突發均沒有機會選擇冠狀動脈造影，診斷主要依靠密切的臨床觀察。

CABG術后早期橋血管閉塞的主要病理生理過程為早期血小板介導的血栓形成，血小板在此程中發揮了重要作用，服用抗血小板藥物可以有效抑制血管內膜的增生、防止血栓形成而提高移植血管的通暢率。筆者的體會是，建議患者在術后可以耐受的情況下，除常規抗凝外，聯合服用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）。Gao等[3]研究認為，早期聯合服用阿司匹林和氯吡格雷，比單獨服用阿司匹林更能提高CABG后3個月靜脈橋的通暢率。

張懷軍等[4]對CABG術后AMI的研究認為，以下情況應做好再次外科干預的準備：①術后早期突發心率增快伴血壓下降等血流動力學不穩定現象；②頻發性頑固性心律失常，心電圖提示有明顯的S-T段改變；③突發反復性室顫，復蘇較困難。在短時間內積極內科處理不明顯時應盡快選擇緊急開胸探查。筆者在針對該類病例的護理中認為，大部分患者病情危重，可能不能再次承擔手術風險，采用系統化護理積極配合醫生治療能取得較好的效果，但突發反復性室顫及復蘇較困難者仍應考慮再次開胸手術。

參考文獻：

[1]Yau JM， Alexander JH， Hafley G， et al.Impact of perioperative myocardial infarction on angiographic and clinical outcomes following coronary artery bypass grafting （from PRoject of Ex-vivo Vein graft ENgineering via Transfection [PREVENT] IV）[J].The American journal of cardiology，2008，102（5）：546-551.

[2]王天策，張興義，柳克祥，等.冠狀動脈旁路移植術后心電圖及心肌代謝標記物改變的臨床評價[J].中國老年學雜志，2006，26（12）：1613-1614.

[3]Gao G， Zheng Z， Pi Y， et al.Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center， Randomized， Controlled Trial[J].Journal of the American College of Cardiology，2010，56（20）：1639-1643.

[4]張懷軍，宋云虎，許建屏，等.冠狀動脈旁路移植術后早期緊急再次手術[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（3）：168-169.編輯/肖慧