腹腔鏡下膽囊切除術126例臨床分析

摘要：目的 探討腹腔鏡下膽囊切除術的臨床應用價值。方法 回顧2010年1月～2013年12月我院普外科腹腔鏡下膽囊切除術126例臨床資料進行對照分析，觀察采用腹腔鏡膽囊切除術。結果 成功切除膽囊122例，因為膽囊炎癥與周圍的組織粘連嚴重轉為開腹4例，術后的住院時間一般為3～5 d，全部患者都沒有感染現象，術后疼痛現象比較輕微，患者的恢復情況很好，并且時間短。結論 腹腔鏡下膽囊切除術的應用范圍非常廣泛，并且操作起來十分簡單，創傷較小，患者恢復較快，并發癥少，值得基層臨床推廣。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥

腹腔鏡膽囊切除具有創傷小、手術時間短、恢復快、安全性高等特點，逐漸成為了治療有癥狀膽石病和其他膽囊性疾病的標準手術。我院2010年1月～2013年12月采用腹腔鏡膽囊切除術治療患者126例，分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者為126例，其中男40例，女86例，年齡在21～72歲。所有的患者都經過B型超聲確診，手術證實。其中膽囊結石患者為99例，膽囊息肉樣病變為15例，慢性膽囊炎為12例。

1.2術前準備 確定行腹腔鏡膽囊切除手術后，應先作好包括患者心理準備工作、術前各項檢查及全身準備在內的術前準備。術前應排空膀胱，留置或不留置胃管，使用預防性抗生素。急癥手術患者應糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。

1.3方法 在術前大多需要放置胃管及其尿管，行氣管內插管靜脈復合麻醉。患者的體位要仰臥頭高足低位15°～20°，手術臺向左側傾斜15°左右，在臍下緣或者上緣作1 cm左右的孤形切口，切開皮膚及皮下，提起切口兩側腹壁，用穿刺針（氣腹針）通過切口，垂直穿透腹壁進入腹腔。經證實氣腹針位于腹腔內后可開始以1～2 L/min的低流量注氣，然后逐漸加大流速至5～8 L/min，使腹內的氣壓保持在12～15 mmHg。氣腹建立后，從臍孔處切口穿入10 mm的錐鞘，拔出穿刺錐后，將預熱的腹腔鏡套鞘插入腹腔，接通充氣導管保持氣腹壓力，連接攝像和監視系統，觀察腹腔內的情況并在腹腔鏡監視下分別穿入另外三枚錐鞘。分別于膽囊底部平面、右鎖骨中線肋緣下2～3 cm作5 mm的皮膚切口，穿入5 mm的錐鞘后拔出穿刺錐，插入牽拉鉗。于劍突下4～6 cm作10 mm的皮膚切口，穿入10 mm的錐鞘經此孔可插入轉換器、切割燒灼器、剪刀、鉗夾器等。軒轉腹腔鏡360°探查整個腹腔情況，肝、胃、脾、胰、腸未見明顯異常。探查膽囊，分離解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈，確認后鈦夾夾閉并電凝切斷。解剖分離膽囊管，在靠近肝總管側0.5 cm處，與膽囊管呈90°鉗夾鈦夾兩枚，近膽囊頸部鉗夾鈦夾一枚在遠近端鈦夾之間剪斷膽囊管。提起膽囊頸部，用電凝將膽囊從肝臟完全分離。經劍突下的套鞘放入大抓齒鉗抓住膽囊頸，將膽囊頸及部分膽囊拉入鞘內一起拖出腹壁。取出膽囊后于膽囊床下放置潘式引流管。用生理鹽水沖洗創面。退出器械，放出二氧化碳氣體，縫合腹壁切口包扎。其中具有118例患者采用了順行切除膽囊，有8例患者采用了順逆行結合切除膽囊。

2結果

成功切除膽囊122例，因為膽囊炎癥與周圍的組織粘連嚴重轉為開腹4例，術后的住院時間一般為3～5 d，全部患者都沒有感染現象，術后疼痛現象比較輕微，患者的恢復情況很好，并且十分迅速。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術具有手術創傷小、痛苦輕、術中出血少、術后恢復快及其住院時間短等特點，已經逐漸成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]，是外科手術治療膽囊良性疾病的首選方法。所以應該熟練地掌握腹腔鏡下膽囊切除術的手術技巧，從而提高手術成功率，有效減少并發癥的發生。

3.1強調手術適應癥選擇的目的主要在于有效減少并發癥，提高其安全性。盡管選擇近期沒有發作的單純性膽囊結石、無腹部手術史、無心肺并發癥患者手術，但當具有一定經驗、技術成熟之后，適應癥應該逐漸地放寬，操作也應該由4孔變為3孔。與傳統的開腹膽囊切除術相比較，腹腔鏡膽囊切除術除了在手術時間、出血量、術后下床活動時間及其住院時間等方面都具有明顯的差異外，通過觀察可以知道膽囊切除術的出血量比較少，胃腸功能的恢復也比較快，其原因可能為切口小、創傷小，即使是微小的血管出血，也能夠看得比較清楚。并且對于腹腔的干擾比較小，對腸胃沒有刺激，術后對胃腸功能的影響比較小。膽囊切除術比較直觀，并且暴露比較好，術后對于胃腸功能的影響很小，結扎牢固，能夠用手直接的去操作，發生嚴重并發癥相對較小[2]。

3.2腹腔鏡膽囊切除術具有一定的中轉開腹率 中轉開腹常見原因為解剖關系不清、膽囊三角粘連致密、結石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術中出中轉開腹常見原因為解剖關系不清、膽囊三角粘連致密、結石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術中出血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術者的經驗在降低手術難度及減少并發癥方面起重要作用。中轉開腹手術并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發癥而采取的最好的措施，同時是對LC技術的完善和補充血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術者的經驗在降低手術難度及減少并發癥方面起重要作用。中轉開腹手術并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發癥而采取的最好的措施，同時是對LC技術的完善和補充。但臨床仍有一定的并發癥發生率，嚴格掌握手術適應證、規范手術操作方法、正確把握中轉手術指征及放置腹腔引流管是預防并發癥的關鍵措施[3]。

3.3明確膽囊三角的解剖結構是LC膽囊切除術中的關鍵步驟，通常沿膽囊左側緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側切開該三角的腹、背側漿膜，從而拉大膽囊與肝總管間的距離，達到安全臨界目標的要求。此時三角內的膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動脈、膽囊動脈分支均清晰可見，處理膽囊管和膽囊動脈在直視下完成。炎癥粘連造成膽囊三角區解剖關系不清時，通常沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，也可逆行切除，盡量避免在膽囊三角區電凝。膽囊三角無法分離時，可在確認膽囊管的情況下行部分膽囊切除術，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鈦夾夾閉。膽囊管有變異時應反復確認，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[4]。

3.4并發癥防治

3.4.1手術組成員應熟悉開腹膽囊切除術，手術人員相對固定，通過培訓，熟練掌握鏡下操作技巧，如分離、止血、縫合。

3.4.2術前術者對手術適應癥嚴格把握，陪同患者到彩超室，認真評估膽囊局部解剖情況，對于合并肝硬化、門脈高壓患者、粘連嚴重者，術前做到心中有數，避免術中思想準備不足，陷于被動。

3.4.3仔細解剖并掏空膽囊三角區，必須明確三管結構才能離斷膽囊管，避免肝外膽管損傷，三角區解剖避免電凝膽道附近熱損傷，導致膽道電熱灼傷，致膽道狹窄，延遲性膽瘺發生，膽道損傷是LC最常見、最嚴重并發癥，導致膽道殘疾，后果極其嚴重，術者切忌麻痹大意，任何輕視LC的思想都可能致膽管損傷[5]。

3.4.4囊動脈處理 膽囊動脈若解剖粗糙，電凝鉤灼破導致術野大量滲血、噴血、術野不清，此時需及時吸除，保持術野清晰，血泊中操作易損傷肝外膽管、肝右動脈等重要結構。我們強調：精細手術操作，電凝鉤切割或分離鉗解剖，均在清晰視野下操作。

3.4.5術中剝離膽囊破裂或創面滲血較多時、急性膽囊炎后，我們沖洗后常規置管引流，B超復查肝膽區無積液后拔管，避免液體潴留、膿腫、感染發生

3.4.6術中解剖三角結構不清晰，難以控制性出血，我們及時中轉開腹。

腹腔鏡下膽囊切除術是微創的，該手術要求外科醫生經過嚴格的訓練。同時發現治療中沒有明顯的并發癥，這些結果都說明了腹腔鏡下膽囊切除術效果比較好，并且十分安全，建議應該推廣。腹腔鏡下膽囊切除術具有很多的優點，但是也不能夠忽視并發癥的發生。膽囊損傷是其比較常見的并發癥。膽漏發生的主要原因是膽囊管殘端夾閉不完全，對于膽囊管粗并且腫大的患者應該采用絲線結扎。總而言之，腹腔鏡下膽囊切除術還是優點多于缺點，是未來相關手術的首選。

參考文獻：

[1]彭飛.腹腔鏡與傳統手術治療膽結石的研究[J].中國醫藥科學，2012，2（12）：219-221.

[2]唐彥軍.腹腔鏡下膽囊切除術85例分析[J].中國誤診學雜志，2010，（10）.

[3]許德華.腹腔鏡下膽囊切除術120例臨床分析[J].局解手術學雜志，2011，（3）.

[4]吳建斌，張明金.腹腔鏡膽囊切除并發癥及其對策[J].中國實用外科雜志，2005，25（2）：99-100.

[5]方忠偉.腹腔鏡下膽囊切除術并發癥的防治體會[J].中國臨床實用醫學，2010，（11）.

編輯/張燕