急性胰腺炎應用CT診斷價值及特點分析

摘要：目的 觀察CT診斷急性胰腺炎的影像學特點，探討其在臨床診斷中的應用價值。方法 對2012年8月～2013年8月在我院行螺旋CT檢查的58例急性胰腺炎患者臨床資料及CT特點進行回顧性分析，參照Balthazar五級分類法評價CT診斷特征，總結CT在診斷急性胰腺炎中的應用價值。結果 58例急性胰腺炎患者中A級11例；B級28例；C級15例；D、E級各2例。其中急性水腫性胰腺炎40例，急性出血壞死型胰腺炎共 18 例。并發癥方面，蜂窩組織炎11例，假性囊腫7例，合并少量胸腔積液14例，膿腫3例。結論 CT診斷急性胰腺炎準確有效，還能鑒別有無并發癥、判斷預后情況，從而為臨床制定治療方案作出寶貴的指導。建議臨床將CT作為診斷急性胰腺炎的首選手段。

關鍵詞：急性胰腺炎；螺旋CT；診斷價值

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床極為常見的急腹癥之一，由于胰腺在急性炎癥過程中易累及臨近組織和遠處器官，故癥狀普遍嚴重，并發癥多，早期確診對搶救治療及預后十分關鍵[1]。目前CT檢查基本可確診AP，并且在評估病情、診斷并發癥和預后方面優勢明顯。為了解CT診斷時急性胰腺炎的影像學特點，進一步發揮CT檢查在診斷急性影像學中的應用價值，本文對收集的58例AP患者臨床資料及CT特點進行回顧性分析，取得預期效果。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月～2013年8月在我院行螺旋CT檢查的58例急性胰腺炎患者作為研究對象，其中男33例，女25例；年齡32～67歲，平均（51.4±3.0）歲.臨床表現：上腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐，或向后背部放射痛，血尿淀粉酶不同程度升高，14例伴膽道疾病，11例系暴飲暴食，7例有長期酗酒史。

1.2 方法 使用德國Siemens 公司16排螺旋CT掃描儀，型號Siemens Somatom Emotion。掃描前空腹3～6h，取仰臥位，掃描部位：自胸鎖關節至兩側肋隔竇下緣，腹部掃描范圍自隔頂至骼峙連線水平。先平掃加動脈期、實質期、延遲期掃描。掃描參數為120kV，180mA，掃描時間3.3s，重建層厚5～10 mm，間隔5mm，層距5 mm。三期掃描時間分布為開始注射對比劑后30～33s、60～80s、2～3min在此基礎上界定胰腺上、下界后進行增強掃描，層厚3～5mm，其余參數同上。

1.3 Balthazar標準分級 參照Balthazar五級分類法：A級：胰腺正常；B級：胰腺局部或彌漫性腫大，但無胰周受侵及；C級：除同B級外，還伴有胰周脂肪結締組織的炎性改變；D級：除胰腺病變外，胰周還出現單發性積液區；E級：在D級基礎上出現較多的積液區。在診斷過程中，著重觀察胰腺實質密度變化、有無胰腺壞死以及周圍滲出范圍的大小。

2 結果

2.1 Balthazar分類法統計結果。按照Balthazar分類法分類，58例急性胰腺炎患者中A級11例；B級28例；C級15例；D、E級各2例。其中急性水腫性胰腺炎40例，CT 表現為胰腺形態飽滿、彌漫性或局部增大，尤以尾部最為明顯，增強掃描后胰腺始實質見點狀或片狀低密度灶（見圖1～圖4）；胰腺密度改變情況：CT檢查發現實質部分不同程度密度降低或欠均勻，胰腺周圍脂肪層模糊，本組13例，增強掃描后胰腺實質呈均勻增強，可見部分壞死征象；急性出血壞死型胰腺炎共 18 例，CT 表現為胰腺明顯腫大，胰腺水腫壞死，實質密度減低，胰周脂肪間隙模糊密度增高。

圖1 圖2 圖3 圖4

2.2 并發癥情況。并發蜂窩組織炎11例，假性囊腫7例，合并少量胸腔積液14例，膿腫3例。

3 討論

AP是典型的多因素多環節疾病，發病迅疾，病情往往危重。據統計，AP的死亡率高達5%～10%，特別是SAP（重癥急性胰腺炎）病死率高達15%～30%[2]。目前AP發病機制尚不明確，可能與患者長期存在過量飲酒、暴飲暴食致彈道梗阻，以及手術、外部傷害直接傷及胰腺等原因有關。急性胰腺炎按照表現類型一般主要分為急性水腫型和出血壞死型兩種類型，其中急性水腫型典型表現為胰腺水腫，一周內基本可完全恢復，且預后普遍較好；而急性出血壞死性雖發生率低，卻往往多并發胰腺出血壞死、休克、腹膜炎等較為嚴重的疾病，因此死亡率高達30%～60%，需行手術處理。不過問題是，對諸如急性出血性壞死型腹膜炎臨床癥狀特異性不明顯，且患者體征多變，臨床誤診率高，易延誤治療，因此必須借助影像學手段進行早期診斷分析。

目前螺旋CT，特別是多層螺旋CT增強掃描是診斷急性胰腺炎最有效的方法，已成為診斷的\"金標準\"[2]。CT檢查分為平掃和增強掃描，而增強掃描通過靜脈注射對比劑的方法使胰周血管強化并使胰腺實質強化，從而有利于發現胰內占位性病變及其與周圍血管的關系，特別是螺旋CT增強掃描甚至能精確地檢查胰腺實質壞死，這也是增強CT掃描成為臨床診斷急性胰腺壞死最可靠最常用的方法的原因。從CT診斷特征來看，急性水腫性胰腺炎呈典型的胰腺局部或全胰體積增大，平掃散見胰腺不同程度的腫大；增強掃描后則無異常強化，而是趨于均勻性，且胰腺輪廓清楚或模糊，當滲出明顯時還伴有脂肪間隙模糊、胰周積液；對急性胰腺壞死的CT特征觀察，增強螺旋掃描后可見胰腺呈不同程度的出血、壞死，且出血壞死呈局限性或彌漫性胰腺內高密度出血區或低密度壞死區。不過值得注意的是，增強CT掃描過早會對診斷準確率造成一定的干擾，有學者建議在發病后3d進行CT檢查準確率可能更高。對胰腺的無菌性壞死，避免在發病2～3d內增強掃描，原因一是造影劑可能會加重胰腺的缺血性壞死，影響病情判斷；另外此時增強掃描會使患者住院時間延長，可能惡化病情[3]。

前面提到過，急性胰腺炎極易引發各類嚴重并發癥，如胰腺及胰周組織壞死、胰腺膿腫、胃腸道和膽道并發癥、血管和出血性病變等，CT檢查均具有顯著的臨床應用價值。對胰腺及胰周組織壞死而言，通過靜脈注射造影劑，壞死區增強密度不超過50HU。當懷疑存在胰腺壞死可能性時，可通過CT診斷鎖定病變部位，便于穿刺進行細菌檢查；對胰腺膿腫，CT一般表現為局限的、不同大小和形狀的低密度的液體積聚，可出現氣泡征；胃腸道和膽道并發癥CT檢查可發現胃壁腫脹，黏膜皺襞增厚，腸腔擴張或痙攣狹窄。若存在胃流出道梗阻，CT增強掃描可見胃潴留。對水腫或巨大囊腫壓迫膽總管，CT掃描可見膽總管局限性狹窄，近端擴張；血管和出血性病變CT可見胃短靜脈和網膜靜脈在脾門處形成靜脈酋長，血管迂曲，呈現串珠狀改變，以及脾腫大或腹水征象。

不過，CT檢查，特別是增強螺旋CT檢查在診斷急性胰腺炎方面也存在一些問題和局限，譬如關于增強掃描使用的造影劑在胰腺炎早期是否對胰腺組織存在不利影響，還有待進一步研究[4]，而增強掃描對胰腺內的小積液或壞死灶目前尚無法進行鑒別，至于對定量后的腹膜脂肪壞死也很難可靠地作出診斷。但總體而言，CT檢查，尤其是增強螺旋CT檢查依然是當前診斷急性胰腺炎最為可靠有效的方法。筆者認為，在進行疾病確診前應將CT診斷結果與患者臨床特征、實驗室檢查結合起來加以綜合判斷，以為病情預測、并發癥判斷以及預后評價提供更為全面準確的依據。

參考文獻：

[1]蘇凱，張和平.CT在急性胰腺炎的臨床診斷中的應用[J].影像與介入，2012，19（2）：9124-125

[2]陳志偉，樊水亮，陳建龍.螺旋CT對急性胰腺炎診斷的應用價值[J].醫學影像雜志，2011，21（12）：1853-1854

[3]Dorenbeck U，Butz B，Schlaier J，et al.Diffusion-weighted echoplanar MRI of the brain with calculated ADCs：a useful tool in the differential diagnosis of tumor necrosis from abscess？[J].Neuroimaging，2003，13（4）：330-338.

[4]肖宗林，安紅儉，武寶華.急性胰腺炎 CT 診斷及其臨床預后分析[J].基層醫學論壇，2010，14（1）：32-33.編輯/王海靜