鋼板內固定物取出困難的原因分析及對策

摘要：目的 分析和討論鋼板內固定物取出困難的原因和對策。方法 回顧分析鋼板螺釘內固定物取出困難23例臨床資料。結果 本組回訪6個月～2年，所有病例骨折愈合良好，無再發骨折發生 。結論 內固定物取出術前需要做好充分的思想準備和物質準備，術中要嚴格規范操作，取出內固定，既要保證內固定不遺留，完全取出，又要維持原來骨的強度。

關鍵詞：骨折；內固定物取出；取出困難；對策

由于交通、建筑業及礦產業的高速發展，導致外傷骨折患者大量增加，骨折內固定手術增多，從而導致內固定物取出困難也相應增多，回顧分析2009年3月～2013年3月共采用鋼板螺釘內固定治療四肢骨折術后發生鋼板螺釘取出困難共23例，合計32枚螺釘，現進行了分類，并將處理體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組鋼板螺釘23例（3例為基層醫院取出失敗后轉入）共32枚螺釘。男17例，女6例。年齡17～72歲。脛骨中下段8例，肱骨中上段8例，股骨中下段3例，橈骨遠端2例，鎖骨2例，共32枚螺釘。其中骨痂包埋6例，螺釘滑絲16枚，螺釘斷裂10枚（術中斷裂4枚，術前X線證實斷裂6枚）。取出時術后時間10月～15年。

1.2方法

1.2.1骨痂包埋 骨質包埋釘尾，骨痂覆蓋找不到螺釘，術前仔細閱讀X線片，應用C形X線機定位，用克氏針探至螺釘尾處，用窄骨鑿、咬骨鉗清除螺釘周圍骨質，充分暴露至無骨質卡壓后取出，或用擴套筒擴充周圍組織，用合適的直徑環鉆將螺釘周圍的骨質圓形清除，取出螺釘[1]。用克氏針定位，避免鑿除過多骨質而增加術后局部骨折發生率。

1.2.2滑絲螺釘的處理 可破壞釘帽 ：先用專用的反向攻絲螺釘取出器取滑釘。如失敗，使用特殊磨鉆鉆頭，將內六角螺帽磨出一個\"一\"字，再用一字改錐擰取螺絲刀。如仍不成功，可用工業電鉆鉆頭將螺釘帽磨掉，使鋼板與螺釘分離，然后取出鋼板，再按照斷釘取出的方法取出螺釘。磨釘帽時注意用紗布保護周圍組織，用生理鹽水沖洗降低溫度，將金屬屑清理干凈。 可破壞鋼板 ：可剪斷鋼板[2]，或用磨鉆磨穿鋼板，分段取出鋼板，暴露釘尾，用咬骨鉗鉗夾釘尾旋轉擰出或用T形加壓套筒螺絲刀專用工具取出。如僅剩一枚螺釘時發生滑絲，可撬撥鋼板兩頭致鋼板呈\"V\"字形，用鋼板來旋動螺釘，撬撥鋼板時注意不要把應力集中在骨骼上造成再次骨折。

1.2.3斷釘的處理 用略大于釘體的直徑的斷釘取出器，沿釘體方向磨挫骨質，將皮質的兩端磨穿后即可將斷釘取出。或在對側皮膚切口，用環鉆套住無法擰動的螺釘，鉆透其周圍骨質，使其松動取出。如術中取釘骨質損失太多時，術中可將取出的骨質回填或植骨，術后給予患肢保護及延長負重時間防止再發骨折。

2 結果

本組病例手術時間1～3.5h，平均1.5h。手術出血量50～500ml。隨訪6個月～2年，所有病例骨折愈合良好，無再骨折，效果良好。

3 討論

3.1螺釘取出困難的原因

3.1.1內固定材料和器械的原因 如目前流行的鎖定鋼板螺釘固定原理及BO理念是間接復位，相對穩定，因此在愈合過程中骨折周圍產生大量骨痂，骨痂長入鋼板和螺釘之間，導致骨折愈合后內固定物取出難度加大[3]。取出器械螺釘與改錐不配套及磨損。目前生產鋼板及螺釘廠家眾多，標準不能完全一致，取出時患者不能說出相應廠家，不能準備完全配套的取出工具。醫院或器械公司提供的螺絲刀反復使用，致螺絲刀磨損而未能及時更新。

3.1.2操作原因 植入時操作不規范：不合適直徑的鉆頭鉆孔和不用絲攻預先攻絲，使用較粗螺釘或直接強力擰入螺釘，使螺釘釘帽處凹槽磨損甚至螺釘本身變形。或不恰當的放置加壓螺釘，位置太貼近鋼板再強力擰入造成螺釘釘尾變形。鎖定螺釘旋入時不使用限力改錐，直接用電鉆及普通螺絲刀擰入，導致螺釘與鋼板之間因扭力過大形成冷焊接[4]。取出時操作不當：如骨痂或軟組織在釘帽中存留，導致螺絲刀頭不能與螺帽內六角緊密接觸，使螺帽內壁被螺刀破壞，導致滑絲[5]。取釘時未套牢螺帽及掌握方向隨意取釘致滑絲。

3.1.3患者因素 置入內固定物后患者活動過早、過度致螺釘斷裂，不清楚內固定材料生產廠家。大部分內固定物應在術后1～2年取出，體力勞動者或內固定術后時間過長，有的甚至10年以上，螺釘承受應力明顯增加，在取出時困難加大[6]。由于鈦合金彈性模量與骨骼接近，骨折愈合時螺釘與骨質結合較牢固，螺釘在體內留置時間越長，取出困難的可能性越大。

3.2預防及應對措施

3.2.1術前需要做好充分的思想準備和物質準備 術前要認真閱讀X線片，判斷螺釘的種類、型號、數目、有無斷裂。手術工具準備上要充分，如電鉆、鉆頭、克氏針、環鉆、磨鉆頭、大力鉗、咬骨鉗、T形加壓套筒螺絲刀、專用反絲取出器等，力求有備無患，寧濫無缺。術前談話給患者作以積極的溝通，判斷斷釘的價值，告知強行完全取出導致相關危險，如術中骨折及術后再骨折。如果花費的代價太大，建議不要強行堅持取出，降低術后醫療糾紛的發生。

3.2.2術中要嚴格規范操作 充分暴露鋼板和螺釘，如手術視野較小，不利于很多工具的應用。去除包裹的外骨痂和螺釘釘尾凹槽內嵌入的軟組織，選用配套的改錐，沿螺釘長軸方向嵌套穩妥后，均勻用改錐逆時針旋轉，避免改錐搖擺導，避免由操作不當引起滑釘和斷釘。取滑釘或斷釘時，一定要有耐心，思路清晰，操作輕柔，避免肆意地鑿除骨質或鉆洞，盡少的損傷骨質，避免術中及術后再骨折。

3.2.3 取出內固定，既能保證內固定不遺留，完全取出，又要維持原來骨的強度，對一個骨科醫生來說是最基本要求。根據術中需要，建議術中、術后C形臂X線機下透視，定位指導手術操作，減少骨質損傷，防止內固定物遺留。

參考文獻：

[1]王志軍，李曉龍，等.鋼板螺釘內固定物取出困難的方法分析及臨床應用[J].中國實用醫藥，2012，7（5）：57-58.

[2]朱敏，徐永清，鄔江，等.一種取出滑絲螺釘的方法[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（5）：475.

[3]Micheal Wagner，Matin Altmann，Andre Frenk，et al.LHS removal-A challeng[J].AO Dialogue，2006，4：23-27.

[4]吳正廉，宋英，李亞先，等.骨折內固定物取出困難分析及對策[J].實用骨科雜志，2008，14（1）：55-56.

[5]陳銘，戈濤，等.鎖定螺釘拆除困難的初步原因分析及對策[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21（11）：920-921.

[6]王書軍，黃堂，彭旭光，等.鋼板螺釘內固定術后取出困難之對策[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2007，22（8）：699-701.編輯/許言