胸部損傷266例臨床分析

摘要：目的 探討胸部損傷有效合理的臨床治療方法。方法 回顧性分析我院自2004年1月～2012年12月收治的266例胸部損傷患者搶救和治療。結果 經過及時搶救和治療， 全組死亡2例，均死于合并腦外傷。結論 早期正確快速的診斷和有效搶救，提高胸外傷治愈率，降低死亡率。

關鍵詞：胸部損傷；救治；臨床分析

在當今社會里，創傷已成為人類死亡的重要原因，而在創傷死亡患者中，有25%直接死于胸部創傷，另外25%的死亡與胸部創傷有關[1]。我院自2004年1月～2012年12月共治胸外傷266例，現將臨床資料和救治特點分析如下。

1 臨床資料

男性 218 例（85.95%）；女性48例（18.05%）。致傷原因：各種交通事故致傷者為169例（63.53%）；各種工傷（擠壓、跌、砸傷）所致損傷者55例（20.68%），銳器刺傷者36例（13.53%），動物（馬牛羊）踢、頂傷6例（2.26%）。在全組中，血氣胸137例，肺挫裂傷76例，單純肋骨骨折73例，胸壁單純軟組織損傷41例，創傷性濕肺23例，胸腹聯合傷8例，胸壁貫通傷1例，外傷性膈疝1例，心臟裂傷1例。

2結果

266例中重傷例占多數，其中休克157例，單純性胸外傷96例，合并有頭部腹部骨等部位復合傷32例，全組死亡2例，均死于合并腦外傷。

3討論

胸部傷主要臨床特點：①傷情危重，相繼出現呼吸、循環功能障礙；②患者多伴有多發性損傷（腹部、四肢、顱腦損傷）。胸部損傷的患者有的立即出現危重情況需要緊急處理，有的患者開始癥狀不明顯，但如果在處理中有所遺誤，錯過救治最佳時機，將造成不良后果，因此在診斷上要注意以下幾點：①患者的受傷點。②胸部兩側呼吸動度。③雙肺音及心率。④血壓改變。⑤休克程度。⑥x線檢查情況。⑦心電圖變化。⑧心包腔穿刺情況。⑨有無胸部以外的組織器官損傷。急救時抓住重點，就不必作過多的輔查以至延誤搶救。一旦診斷明確，我們應該解決呼吸循環功能障礙這一主要矛盾，針對情況，設法迅速恢復其正常的呼吸循環，這是治療成功的關鍵。下面就本組的幾種胸外傷進行討論分析。

3.1 關于肋骨骨折 肋骨骨折是一種最為常見的胸部損傷，在胸部損傷中40%～60%的患者存在肋骨骨折[2]，從本組資料看約占整部外傷的57%，發生在右側者76例，左48例，兩側同時骨折者24例。骨折的1～11根不等，其中2根以下78例；3～5根的145例；6根以上者39例。本組多數肋骨骨折的病例為單純性未形成胸壁軟化，無反常呼吸，只簡單處理。采取措施：①肋骨固定：過去常規用膠布固定，但有造成皮膚過敏 、表皮損傷、形成水泡的不良因素，近年來采用自制胸帶固定胸壁、控制肋骨移動取得了良好效果。②止痛；輕痛口服止痛劑，嚴重疼痛我們采用肋間神經封閉取得了滿意效果。③預防感染。早期預防性應用抗生素。嚴重多發肋骨骨折，特別是形成連枷胸的多數合并有程度不同的創傷性濕肺，對呼吸功能影響很大，加之疼痛使呼吸運動受限，造成缺氧，如不及早采取措施，常可危及生命。本組有2例患者，入院時有嚴重的呼吸困難及休克，胸壁有反常呼吸，經及時用布巾鉗行肋骨牽引，呼吸困難及休克很快糾正。在救治中必須保持呼吸道通暢，除一般處理外要重點注意及時吸氧、霧化吸入、氣管內吸痰。氣管內吸痰很重要，一般醫護不樂意和不習慣采用，患者亦不愿意接收。實踐證明，此法能解決根本問題。本組15例因肋骨骨折，造成呼吸道分泌物積蓄，形成阻塞性肺不張，患者呼吸困難嚴重，經協助咳嗽排痰，霧化吸入及應用化痰藥均無效果，當氣管內吸痰后癥狀很快改善。我們常用吸痰管由鼻孔進入到達氣管后，一部分痰液可以從導管吸出，另一方面導管可以刺激氣管內粘膜引起反射性有效咳痰，幾年來我們體會到，氣管內吸痰是目前胸部損傷防治肺部并發癥確實有效可行的辦法。

對于連枷胸患者，我們根據不同情況采取不同處理方法。范圍較小者用棉墊或紗布墊壓迫胸帶包扎固定，范圍較大者用布巾鉗床頭牽引或切開內固定手術。總之對各類肋骨骨折的基本處理措施要掌握3點：壓、牽、固定。要根據情況靈活運用。

3.2血氣胸 在胸部外傷中血胸氣胸往往同時存在，本組病例單純血胸者29例，單純氣胸者47例，兩者同時存在者61例。本組137例血氣胸中延遲性血氣胸2例。本組行單純性胸腔閉式引流58例，胸腔穿刺15例，開胸手術64例。在血氣胸治療過程中，準確判斷血氣的來源及程度，是制定治療方案的關鍵[3]，對少量非活動性血氣胸，我們大都采用觀察及對癥治療；①對于血胸：<400ml，，肺壓縮<30%，經1？郯2次胸腔穿刺，大都能治愈；對出血量>500ml，肺壓縮>50%者最好行胸腔閉式引流；一則可有效的排出積血和氣體，二則可以觀察出血及排氣情況，及時判斷有無活動性出血及肺組織損傷。對活動性出血應根據每小時排出的血量是否凝固，血壓及患者的全身情況以及對輸血治療的反應等多種情況（來判斷是否進行開胸探查術）加以判斷。開胸指征：胸腔閉式引流后，引流血量200ml/h左右，持續3h仍有出血，休克不易糾正，應立即開胸。②對于氣胸：我們掌握如果無活動性失血，一般都不需要開胸。尤其是閉合傷。？訩輕度肺壓縮小于40%，可穿刺抽氣l～3次即愈。？訪肺組織壓縮40%以上，常規進行胸腔閉式引流術，幾年來采用此法，均獲得滿意效果，無一例死亡。近幾年我們采用快速膀胱穿刺針并配上雙腔氣囊尿管用于臨床，簡便適用，患者痛苦小，不致于自行脫出排氣徹底，且護理方便。③血氣胸同時存在情況下若無活動性出血我們仍是置胸腔閉式引流管進行引流，尤其是胸腔血氣較多者。應用引流管為較粗硬橡膠管，從腋中第七肋間置入即能排出液體，亦能排出氣體，一般情況不必給患者插雙管造成更多痛苦。

3.3 創傷性濕肺 創傷性濕肺，是胸部嚴重創傷中一種常見的支氣管肺部的綜合病變，由于末稍支氣管和肺泡積液水腫，形成支氣管和肺泡的濕變，患者常表現痰多，呼吸困難，缺氧，處理不當可造成患者死亡，本組23例，無一例死亡。主要是早期對保持呼吸道通暢采取了有效的措施。方法是切實做到鼓勵協助患者排痰，霧化吸入，鼻咽導管大流量吸氧，如不顯效可自氣管內下管間斷進行吸痰。必要時該管保留在氣管內待傷員恢復咳痰能力后再拔出。此法如應的好，可避免行氣管切開。

3.4 胸腹聯合傷 胸腹聯合傷，是胸外傷中最為嚴重的損傷之一，病情多較危重，死亡率高，本組胸腹聯合傷8例，其中腹腔內臟破裂（主要為肝脾破裂）伴多發肋骨骨折血氣胸6例，其它2例為腸管和腎損傷。膈肌破裂1例。8例中有5例行開腹處理內臟傷，胸部僅做穿刺或閉式引流處理，愈后均好。胸腹聯合傷，常因傷情重，患者情況緊急，有些常規檢查不能進行，主要靠對全身情況的了解和物理診斷作出判斷，如腹部傷為主尚不能確定胸部有活動性出血時，可先開腹處理主要矛盾，然后再進一步檢查和觀察胸部情況，有明確手術指征再開胸，不要輕易行胸腹聯合切口探查而加重患者創傷[4]。在胸腹聯合傷中，對腹部傷的處理應更加注意，因腹部情況較胸部復雜，特別是貫通傷，因腹腔臟器較多，關系復雜應詳細了解受傷時的姿勢，出入口的位置，傷口漏出液的性質，來判斷彈道（或刺傷道）的經過途徑，可能傷及的臟器，術中須仔細探查，以免造成漏診。

參考文獻：

[1]潘鐵成，殷桂林.胸心外科急診和并發癥[M].北京，人民衛生出版社 2006.12：138

[2]潘鐵成，殷桂林.胸心外科急診和并發癥[M].北京，人民衛生出版社 2006.12：139.

[3]Nishiumi，Maitani F，Fsurwmi T，et al，Blungchest trauma with deep pulmonary lacetation[J].Ann Thorac Surg，2001，71：314-318.

[4]Ruiz-Bailen M， Fernandez-Mondejer E， Hurtado-Ruiz B， et al. Immediate application of positive-end expiratory pressure to reduce extravascular lung water[J].Crit Care Med，1999，27（2）：380-384.

編輯/許言