替羅非班和血栓抽吸對急性心肌梗死臨床治療的效果觀察

摘要：目的 探討替羅非班聯合血栓抽吸導管應用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治療效果及有效性。方法 2010年5月～2012年5月我院確診并行PCI手術治療的STEMI患者82例隨機分組，研究組40例和采用替羅非班聯合血栓抽吸導管治療，對照組42例單純采用PCI手術治療，比較兩組近、遠期療效。結果 研究組患者TIMI血流3級率和TMPG 3級率極明顯高于對照組，提示研究組治療后病變血管血液完全再灌注較好（P<0.01）；研究組患者MACE、TVR和TLR發生率明顯低于對照組，提示研究組遠期療效較對照組好（P<0.05）。結論 替羅非班聯合血栓抽吸導管治療STEMI具有較好的近、遠期療效，可提高患者PCI后心肌灌注水平，降低遠期不良心血管事件發生率，提高預后。

關鍵詞：替羅非班；血栓抽吸；急性心肌梗死；療效觀察

隨著臨床心腦血管疾病發病率的不斷提升，急性心肌梗死（AMI）也越來越常見，嚴重威脅患者生命[1]。目前經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）已經成為臨床普遍應用的治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的有效和重要手段[2]。但隨著臨床研究的不斷深入，發現單純應用冠脈成形術或支架手術，易引起血栓和斑塊的破裂與脫落，造成遠端微小血管栓塞，影響療效和安全性[3]。替羅非班有抑制血小板激活作用，血栓抽吸導管可減少粥樣物質和血栓碎片進入微循環，本組研究以臨床試驗為依據，探討替羅非班聯合血栓抽吸導管應用于AMI患者的治療效果及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者為2010年5月～2012年5月我院確診并行PCI手術治療的STEMI病例，共82例，男54例，女28例；年齡54～82歲，平均（63.6±4.8）歲。將患者隨機分為研究組40例和對照組42例，兩組臨床資料無統計學意義（P>0.05），可比。

1.2納入標準[4] ①AMI診斷標準參照世界衛生組織WHO提出的相關標準，患者發病在12 h以內，心電圖顯示ST段抬高；②冠脈造影檢查可見重度血栓負荷特征，血管閉塞段呈截斷狀，可見漂浮血栓，閉塞段長度超出5 mm，遠端有造影劑滯留；③患者既往無AMI病史和PCI及旁路移植手術史；④排除合并有腫瘤、心源性休克、心臟瓣膜病、肝腎功能嚴重損傷患者，排除隨訪不足1年失訪患者；⑤患者及家屬對相關治療知情。

1.3方法 術前所有患者均于冠脈造影前口服腸溶性阿司匹林和氯吡格雷各300 g。對照組患者單純行PCI介入治療：根據患者體質量給藥，普通肝素120U/kg。研究組行替羅非班聯合血栓抽吸導管治療：普通肝素70U/kg，替羅非班3min冠脈注射完畢，劑量10μg/kg，隨后靜脈泵入24～36h，維持劑量0.15μg/kg·min，血栓抽吸導管于血栓遠端1cm位置持續負壓抽吸，并緩慢后撤。隨后兩組均根據病變特點選擇球囊擴張，并進行支架植入。術后患者均給予阿司匹林口服100mg/d、立普妥口服40mg/d和波立維口服75mg/d，持續皮下注射肝素5～7d。

1.4觀察指標 ①觀察患者術后TIMI血流分級情況[5]：0級（無造影劑通過）；1級（可見少量造影劑通過，遠端動脈血管床無充分顯影）；2級（可見部分造影劑通過且至遠端，但狹窄段造影劑流速較慢，排空延緩）；3級（可見造影劑完全通過且直達遠端，遠端血管床充盈，造影劑流速接近血液流速，且排空正常）；②觀察患者術后TIMI灌注分級（TMPG）情況[6]：0級（病變血管無造影劑顯影）；1級（造影劑灌注心肌緩慢，微血管不能全部排空，顯影存在時間超過3個心動周期）；2級（造影劑延遲進出微血管，可在3個心動周期內排空）；3級（造影劑進出微血管和排空正常）；③近期療效：記錄患者院內心血管不良事件（MACE）發生率和院內心源性病死率；④遠期療效：患者均隨訪1年以上，記錄心源性病死、再梗死、MACE、靶血管再次血運重建（TVR）和靶病變再次血運重建（TLR）情況。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05時認為數據間比較統計學差異具有顯著性。

2 結果

2.1近期療效 如表1所示為兩組患者治療后臨床療效比較，研究組患者TIMI血流3級率和TMPG 3級率極明顯高于對照組，提示研究組治療后病變血管血液完全再灌注較好，數據經統計學比較具有顯著差異（P<0.01）。兩組患者術后MACE和心源性病死發生率無統計學意義（P>0.05）。

2.2遠期療效 如表2所示為兩組患者治療后1年的療效比較，研究組患者MACE、TVR和TLR發生率明顯低于對照組，提示研究組遠期療效較對照組好，數據經統計學比較具有顯著差異（P<0.05）。兩組患者治療1年后心源性病死和再梗死率無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化是引發AMI的主要病理機制，由于各類因素引起的動脈內斑塊破裂、血栓形成進而造成動脈血管的急性閉塞，促使心肌供血不足，從而表現出心絞痛等前驅癥狀，如不及時治療，易造成心肌細胞缺血缺氧性壞死，危急生命[7]。PCI介入治療是臨床救治AMI的主要術式，旨在縮小梗死范圍、開通閉塞血管、促進血液再灌注，從而達到改善預后的目的。但是PCI臨床應用與研究過程中也發現，病變血管的再開通并不能完全充分的實現心肌血液再灌注，主要影響因素在于：AMI使冠脈內血栓負荷加重，PCI時斑塊和血栓可能因負荷迅速變化的沖擊破裂和脫落，進而隨再灌注血液流向病變血管遠端及微小血管，造成微小血管的閉塞，形成無再流或慢血流現象，影響PCI手術治療的效果，也為MACE的發生埋下隱患[8]。

替羅非班是酪氨酸非肽類衍生物，具有阻斷血小板凝聚通路的作用，從而達到抗血小板作用。臨床已有報道證實替羅非班應用于PCI手術治療AMI患者可提高治療效果。TIMI血流分級和TMPG分級是臨床常見的心肌灌注水平評價指標，利用造影劑的回流分布和流速流量等來綜合評價心肌再灌注后的供血情況。血栓抽吸導管主要通過病變血管近端的物理性抽吸，將影響血供的血栓和粥樣物質抽出，提高心肌組織的再灌注率，該方法對血流不產生阻斷作用，且操作簡單安全，可在PCI和替羅非班的應用基礎上進一步提高病變血管血液再灌注的效果。

在本組研究中，研究組患者術后TIMI血流3級及TMPG 3級率均極明顯高于對照組，提示替羅非班結合血栓抽吸導管治療能夠提高心肌組織再灌注水平和灌注范圍，從而更好的改善心肌供血，消除病變障礙，提高療效。治療后近期而言，兩組MACE發生率無統計學意義，但從長遠來看，隨訪1年后研究組患者MACE發生率明顯低于對照組，說明血栓抽吸和抗血小板的治療可促進患者病變血管內及周圍微循環的粥樣物質及斑塊，進而減少血小板凝聚的發生和血栓的形成，降低遠期MACE發生的危險性。TVR和TLR指標顯示了病變血管再次血運重建的情況，本組中研究組患者TVR和TLR發生率明顯低于對照組，提示患者術后的預后較好。

總之，替羅非班聯合血栓抽吸導管治療STEMI具有較好的近、遠期療效，可提高患者PCI后心肌灌注水平，降低遠期不良心血管事件發生率，提高預后。當然，本組研究也存在樣本量較少的缺陷，希望更多的臨床研究能夠涉足于該領域，為理論和實踐提供更多的依據。

參考文獻：

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[8]王萬虹，張榮林，程勇，等. 急性心肌梗死手動血栓抽吸后相關動脈內應用替羅非班的研究[J]. 心血管康復醫學雜志，2010，21（5）：521-522.

編輯/哈濤