血液透析—灌流串聯治療尿毒癥血透患者頑固性高血壓的療效觀察

摘要：目的 探究血液透析（HD）-灌流（HP）串聯治療尿毒癥血透患者頑固性高血壓（RH）的臨床療效。方法 對2012年5月～2013年11月在我院接受治療的48例尿毒癥合并RH的患者臨床資料進行回顧分析，分為HD組，HP組，HD-HP組，每組16例，觀察對比治療前后各組及組別間患者的甲狀旁腺素（PTH）、血管緊張素ATⅡ的變化與血壓控制情況。結果 HD組治療前后血壓及與血漿ATⅡ、PTH濃度變化無統計學意義（P>0.05），HP組及HD-HP組患者治療前后的上述指標間差異明顯（P<0.05），HD-HP治療前后指標改善與血壓控制情況均優于單純HD組或HP組（P<0.05）。結論 與單純血透或血液灌流相比，HD-HP串聯治療尿毒癥患者頑固性高血壓的臨床療效更好，術中嚴密觀察靜脈壓與血壓變化，嚴格無菌操作，合理的透析頻率等是保證有效治療的關鍵。

關鍵詞：尿毒癥；頑固性高血壓；血液透析；血液灌流

維持性血透（MHD）患者中有75%伴隨高血壓，約60%～85%的患者使用降壓藥，然而多數患者的血壓控制效果不理想[1]。一部分患者在充分透析，足量聯用三聯甚至以上降壓藥物后仍發生持續性高血壓，即尿毒癥頑固性高血壓（RH）。RH容易誘導心血管嚴重并發癥，降低患者的生存質量，所以積極控制RH對提高患者生存率有重要意義。近年來，我院對伴隨RH的MHD患者采用HD-HP療法串聯治療，取得了良好的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 48例患者均為伴隨RH的尿毒癥患者，病程均>6個月，充分透析時間6個月以上，2～3次/w，4h/次，均已達到干體重。其中男31例，女17例，年齡33～76歲，平均年齡（45.5 12.4）歲。原發病為：糖尿病腎病9例，慢性腎炎27例，多囊腎7例，小動脈腎硬化5例。所有患者均符合RH標準，除病程與透析頻率外，在透析間歇期間的體重增加<2Kg，合理聯用三聯甚至以上降壓藥物（含血管緊張素ATⅡ）后血壓仍>160/100mmHg。按照治療方式的區別分為HD組、HP組與HD-HP組，每組16例，三組患者的性別、年齡、病程等一般資料相比差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 HD組：常規透析3次/w，單次4h；HP組：常規透析3次/w，此外灌流2次/月，單次4h。HD-HP治療方式：在規律血透的基礎上進行串聯治療，透析1.5h后將灌流器與透析器相連，串聯治療2.5h。所有患者均給予高通量透析，血流量設定200～250ml/min。治療前后檢查患者電解質、肝腎功能、血常規、PTH、ATⅡ水平。灌流或透析期間測量1次/h血壓。動態檢測治療前后患者血壓控制情況與心血管并發癥的發生情況。血液透析所用透析機為費森尤斯集團的4008-B型，其中透析器為F60高通透析器，灌流器使用HA230ml樹脂型灌流器（麗珠生物制造），透析液選取碳酸氫鹽類透析液。

1.4療效判定 療效評定主要依據治療后患者高血壓的改善控制情況分為：①無效：維持原降壓藥即三聯以上降壓藥不便，BP超過140/90mmHg；②有效：使用三聯降壓藥，BP低于140/90mmHg；③顯效：使用1-2聯降壓藥物即可，BP低于140/90mmHg。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數。

1.5統計學方法 使用SPSS19.0統計學軟件進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準為α= 0.05。

2 結果

2.1主要觀察指標比較 三組患者治療前各項指標間差異無統計學意義（P>0.05），HD組患者經3個月治療，各項指標沒有明顯改善，HP組患者治療3個月后，血ATⅡ、PTH、血壓均明顯下降（P<0.05），HD-HP組患者治療3個月后上述指標也明顯下降，與HP組相比，下降效果更為理想（P<0.05），見表1。

2.2臨床效果比較 HP組及HD-HP患者的治療總有效率均為100%，其中HP組顯效7例，有效9例，HD-HP組顯效13例，有效3例。HD組顯效3例，有效4例，治療總有效率43.8%。治療過程中HD組出現7例輕微過敏，靜脈推注10mg地塞米松后很快消失，其余兩組未出現不良反應，治療過程中發現樹脂吸附對球蛋白、白蛋白、血細胞等物質無明顯影響，提示生物相容性較好。

3 討論

高血壓是尿毒癥患者的一種常見并發癥，國外一組超過2500例的大型研究中，有85%的尿毒癥患者患有高血壓，只有29%的患者能夠良好控制住血壓，而59%的患者即使使用了降壓藥物，血壓仍然居高不下，無法達標。高血壓是導致慢性腎衰竭的重要因素之一，也是造成尿毒癥患者死亡率及心血管并發癥升高的重要原因，嚴重時導致患者死亡。其發病機理十分復雜，誘導因素較多，其中細胞外液增加是主要的致病機制，大多數患者在充分透析后達到干體重，血壓得到良好控制。然而仍有10%左右的患者即使充分透析，血壓也難以控制，甚至反而加重，這就是尿毒癥頑固性高血壓（RH）。RH的致病原因主要是患者體內收縮血管的物質水平明顯升高，而擴張血管物質的水平顯著減少，二者失衡誘發疾病。此外在常規血透中無法清除的大分子毒素的蓄積可能起著很關鍵的作用。

孫玉蘭[2]等的報告指出，RH患者的ATⅡ、RA、內皮素濃度明顯比透析血壓控制組要高。但也有資料表明，RH患者與那些血壓可控患者的ATⅡ水平并沒有明顯差異，而是和PTH水平有關，PTH使心血管鈣化，心肌增厚，鈣的消耗造成血壓升高。Fabrizi[3]等的研究發現，對于RH患者來說，降低其PTH的分泌水平能夠有效降低患者血壓，如果將患者的甲狀旁腺切除，則可以持久穩定的控制患者血壓。總的來說，RH的誘發原因是多樣的，造成RH的尿毒癥物質也是十分復雜的。ATⅡ、PTH、RA等均為中大分子物質，與一般血液透析相比，血液灌流在清除大分子毒素方面的作用更為優秀，在現存各種血液凈化療法中，血液灌流清除大分子毒素的效率仍然是最高的。

本研究中采用的HA230灌流器是二乙烯苯與苯乙烯聚合而成的大孔、高分子聚合材料，具有吸附效率高、吸附面積大、吸附力強等優點，可以很好的改善RH患者的血壓情況。國內姚永良[4]等的研究顯示，血液灌流降低了血漿內皮素水平是灌流后降低血壓的重要原因。HP在傳統意義上主要是用作清除代謝產物、外源性毒物、藥物以急救藥物中毒。近年來一些報告指出利用HD-HP療法治療RH的臨床效果較好，本組研究通過觀察對比也可以證實，與常規血透及單純HP相比，HD-HP串聯治療的效果更加優秀，能夠有效清除血漿RA、PTH等可以導致高血壓的大分子元素，明顯改善頑固性高血壓癥狀，且患者皮膚瘙癢、關節疼痛等一些其他伴隨病癥的癥狀也有一定程度的改善。

但是有研究顯示，對于伴隨頑固性高血壓的尿毒癥患者來說，短期內的HD-HP治療能夠很快控制住高血壓，然而在治療結束6個月之內，幾乎所有患者的血壓很快恢復至治療前的水平。在治療期間所有患者的BP均可以控制在低于140/90mmHg，而且不會出現嚴重的心腦血管系統并發癥。我們認為，HD-HP療法之所以可以取得良好效果，就在于其有效清除了引起高血壓的一些大分子毒素，但是血液灌流一旦完全停止，這些大分子毒素又會再次蓄積，含量逐漸增高，最終導致高血壓反彈性復發。如果可以持續性的進行HD-HP治療就可以穩定的控制住血壓，而持續治療的頻率選擇，雖然1次/月的治療也可以有效控制血壓，但是從提高患者生存質量，降低并發癥發生率的角度來講，1次/w的灌流串聯治療效果最理想，相應的經濟負擔也會重一些。

總的來說，對于伴隨頑固性高血壓的MHD患者來說，常規透析的療效不太理想，可以考慮在充分透析的基礎上，再給予HP治療，2次/月，即HD-HP串聯治療，療效顯著，能夠有效控制患者血壓，使患者BP維持在正常水平，如果經濟條件允許，可以考慮提高串聯治療的頻率，以1次/w最好。在血液灌流時可以使用HA230型灌流器，其不良反應小，生物相容性良好，容易推廣。

參考文獻：

[1]彭小梅，龔智峰，等.血液透析-灌流串聯治療尿毒癥透析患者頑固性高血壓的觀察[J].廣西醫學，2012，22（15）：194-196.

[2]孫玉蘭，楊秀芹，等.血液透析加血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓[J].中國血液凈化，2011，5（12）：225-226.

[3]Fabrizi F， Pizzarelli F，Postofino M，eta1.Parathyroidectomy and blood pressure inhemodialysis patients[J].Nephmn，2012，63（04）：384-389.

[4]姚永良，葉建明，等.血液灌流對尿毒癥患者血漿內皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ、腎素活性的影響及臨床改善[J].透析與人工器官，2012，18（12）：188-189.

編輯/哈濤