腦動靜脈畸形出血形成較大顱內(nèi)血腫急性期的診斷和手術(shù)治療

摘要：目的 探討腦動靜脈畸形（AVM）出血形成較大顱內(nèi)血腫急性期的診斷方法和顯微手術(shù)治療要點。方法 21例AVM出血形成顱內(nèi)血腫患者急診均行頭顱CT、CTA明確診斷，并于急性期一期行開顱血腫清除加畸形血管顯微切除術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT、CTA，定期隨訪，ADL評價其預(yù)后。結(jié)果 所有患者均一次性清除血腫及完全切除畸形血管團，術(shù)后隨訪3個月～3年，無死亡及再次出血患者。ADL評分>60分19例，40～60分2例。結(jié)論 對發(fā)生顱內(nèi)血腫懷疑動靜脈畸形出血者，盡快行頭顱CTA檢查，可以明確診斷，并急診一期手術(shù)清除血腫同時切除畸形血管，病人預(yù)后較好。

關(guān)鍵詞：腦動靜脈畸形；腦內(nèi)血腫 ；CTA ；顯微手術(shù)

腦動靜脈畸形（AVM）出血形成較大顱內(nèi)血腫是臨床常見的高致死、高致殘性疾病，為非高血壓自發(fā)性腦內(nèi)出血的常見病因。如何早期診斷，及時清除血腫同時切除畸形血管是神經(jīng)外科醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。我科于2010年1月～2013年12月收治此類患者共21例。全部病例均行頭顱CT血管造影（CTA）檢查，部分行DSA檢查明確AVM診斷。在急性期行血腫清除加畸形血管顯微手術(shù)切除，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 男12例，女9例。年齡8～60歲，平均年齡32.2歲。發(fā)病至入院時間（5±3） h。均突發(fā)起病，有頭痛、嘔吐等急性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)；既往有癲癇發(fā)作史5例，頑固性頭痛10例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 頭顱CT平掃示幕上顱內(nèi)血腫體積>30 mL，幕下顱內(nèi)血腫體積>10 mL，但無腦疝形成等需緊急搶救者，經(jīng)頭顱CTA診斷AVM，無其它手術(shù)禁忌者。

1.3 影像表現(xiàn) 入院即行頭顱CT平掃檢查，對疑有AVM出血可能者，即刻行頭顱CTA檢查。

1.4 手術(shù)方法 均在氣管插管全麻下急診手術(shù)治療，根據(jù)CTA結(jié)果設(shè)計手術(shù)入路，與相應(yīng)部位血腫清除術(shù)相同，但應(yīng)主要考慮畸形血管團位置并避開腦重要功能區(qū)。先有效而謹(jǐn)慎的清除血腫，盡量完全清除血腫，良好控制顱內(nèi)壓；然后探查確定AVM邊界，在顯微鏡下一次性全切AVM畸形團塊。術(shù)中仔細(xì)分辨供血動脈、引流靜脈，避開引流靜脈或靜脈竇，沿畸形血管團邊緣螺旋式向病變深面分離，逐支阻斷畸形血管供血動脈，最后切斷引流靜脈。

1.5隨訪 術(shù)后3 d內(nèi)行頭CT及CTA檢查，出院后隨訪，術(shù)后1～3月，6個月，以后每年復(fù)查頭顱CTA；隨訪時間2個月～3年。應(yīng)用日常生活活動能力（ADL）分級評價患者預(yù)后。

2結(jié)果

CT血腫部位額葉3例，顳葉5例，枕葉3例，頂葉8 小腦2例， CTA可見供血動脈，增粗引流靜脈，以及迂曲紊亂血管團。畸形血管團直徑3～7.5 cm。額顳頂枕葉表面10例，腦室壁及顳枕深面4例，額頂枕深面3例，側(cè)裂基底節(jié)區(qū)及后顱窩小腦各2例，其中合并動/靜脈瘤7例。Spetzler-Martin分級：I級 1例，II級 2例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例，Ⅴ級1例，Ⅵ級1例。

本組21例均一期行血腫清除加畸形血管團切除術(shù)，術(shù)后病檢證實為腦動靜脈畸形。CT平掃及CTA復(fù)查見血腫清除滿意，畸形血管團完全消失，見圖1。21例均未行介入及立體定向放射外科治療。

患者住院時間和以往患者比較，住院時間明顯縮短，住院費用相對降低；無死亡，未發(fā)生灌注壓突破綜合征。術(shù)后肢體一過性輕癱4例，后組腦神經(jīng)損害癥狀1例，語言功能改變2例。上述癥狀出院后均逐漸改善，部分康復(fù)。所有患者隨訪3個月～3年，無再次出血患者。ADL評分>60分者 19例，其中完全恢復(fù)日常生活15例，ADL評分40～60分者2例。

3討論

AVM是一種胚胎時期腦血管發(fā)育異常所形成的先天性血管畸形，約占腦血管畸形的90%以上，約52%～77%的患者以出血為首發(fā)癥狀。對腦內(nèi)血腫患者，尤其是年輕、無高血壓病史者，25%是潛在的AVM出血；對兒童患者，該比例可達50%。首次出血后死亡率高達10%，再次出血比例高，出血后第1年再出血風(fēng)險約15.42%。≥2次出血者死亡率高達20%，而每次出血后神經(jīng)功能缺損發(fā)生率約50%[1]。

對于發(fā)生腦內(nèi)血腫的患者，必須快速、準(zhǔn)確地診斷和治療，降低其致死率和致殘率。了解和認(rèn)識潛在的AVM血管解剖結(jié)構(gòu)，對進一步采取抑或隨訪觀察、手術(shù)切除還是放射治療的決策十分重要，因為急診手術(shù)清除血腫時，損傷AVM的引流靜脈可能導(dǎo)致災(zāi)難性的出血和腦水腫，所以術(shù)前對潛在的AVM作出診斷是術(shù)中避免嚴(yán)重并發(fā)癥所必需的。目前診斷AVM的手段有DSA、MRA及CTA等。盡管DSA是診斷AVM的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA不能顯示畸形血管與顱骨和血腫的相對關(guān)系，加之為有創(chuàng)檢查，可以引起畸形血管再次出血，加重腦血管痙攣、神經(jīng)損傷、血栓形成，以及相對耗時等限制了其在AVM出血急性期的應(yīng)用。而MRI血管成像效果受血腫影響，檢查時間長，對患者配合要求高，且不能在檢查室內(nèi)攜帶搶救設(shè)備，對急危重患者診斷也受到限制。

CTA具有簡便，快速，無創(chuàng)，安全，可重復(fù)，價廉等優(yōu)點而成熟應(yīng)用于顱內(nèi)血管疾病的檢查，對AVM急性出血期有以下獨特優(yōu)勢[2-3]：①對于CT平掃示血腫位于腦葉、血腫形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻、血腫內(nèi)或邊緣有斑點狀改變的患者；及青壯年發(fā)病（<35歲），有癲癇發(fā)作、難治性頭痛、一過性或進行性神經(jīng)功能缺失、既往無高血壓等情況的患者，應(yīng)考慮AVM出血可能。對于頭顱CT平掃發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫懷疑AVM出血者，可即刻行3D-CTA檢查，減少了患者的搬動；②CTA掃描時間短，約40 s即可完成，外周靜脈注射造影劑不會引起再出血及血管痙攣等風(fēng)險；③CTA有非常強大的后處理技術(shù)，不僅有助于進一步提供診斷信息，而且能夠為制定手術(shù)方案提供詳盡的解剖信息；④檢查對出血十分敏感，血腫的CT值與增強的腦血管相差明顯。故CTA可顯示血腫與AVM的關(guān)系，能夠完整的顯示腦靜脈畸形的供血動脈、畸形血管團和引流靜脈的三維結(jié)構(gòu)，及局部毗鄰顱骨的解剖細(xì)節(jié)，尤其是從手術(shù)角度顯示AVM、正常血管、血腫和顱骨四者的相對位置關(guān)系，見圖2，便于術(shù)前定位，提高手術(shù)的安全性并縮短手術(shù)時間。當(dāng)前，CTA一定程度上可以達到MR和DSA的影像效果，但CTA仍有技術(shù)上的缺點，對于小血管顯示差，供血動脈及引流靜脈的顯示率仍不理想。不能顯示腦血流循環(huán)過程及側(cè)支代償情況。最近，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由于急性血腫的壓迫，CTA、MRI或DSA有時并不能發(fā)現(xiàn)較小的畸形血管團，而CBCT-A可以檢出這類患者的病變，具有更高的敏感性和精確性，有待進一步研究。

治療腦動靜脈畸形出血的目的是消除再出血風(fēng)險及占位效應(yīng)，最大限度保護腦神經(jīng)功能[3]。目前顯微手術(shù)是治療的首選方法，手術(shù)療效直捷，治愈率高，可以同時完成出血、癲癇灶等合并癥處理。從長遠(yuǎn)來說，不管術(shù)前是否實施栓塞，手術(shù)治療較保守治療或放射外科治療都具有更好的成本可行性，因為后二者治療期長，不僅要考慮直接的治療費用，還要加上可能的出血及其它并發(fā)癥的發(fā)生。盡管巨大或位置深在病例采用介入、γ刀放射和手術(shù)的聯(lián)合治療更有利于提高治療安全性和療效，減少手術(shù)并發(fā)癥和神經(jīng)功能損害，但經(jīng)濟上對于廣大的貧困家庭難以承受，故條件具備者爭取一次性手術(shù)治療。

AVM出血血腫形成，是神經(jīng)外科臨床常見的急危重癥。對那些癥狀明顯或者危及生命的出血患者來說，保守觀察的方法是不足取的。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為在出血急性期因血腫的存在，創(chuàng)面不清晰、腦組織腫脹，畸形血管團不易辨認(rèn)，分離血管團時止血困難，立即手術(shù)會帶來新的神經(jīng)損害等，主張保守治療1～2 w，待病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療。這就使得部分患者因為畸形血管的再次出血，而加重了腦神經(jīng)功能的損傷，甚至失去手術(shù)機會。所以，我們認(rèn)為這類患者應(yīng)盡快手術(shù)。

顯微手術(shù)要點：①切口設(shè)計：手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)CT，CTA顯示血腫與畸形血管團的位置關(guān)系，在滿足手術(shù)路徑最短、損傷最小、顯露滿意的情況下應(yīng)盡量超過血腫范圍，？訩能充分的暴露周圍供血動脈、引流靜脈，避免手術(shù)進入畸形血管團，為切除畸形血管提供方便，？訪術(shù)后可充分減壓。②腦AVM破裂出血多位于畸形血管團的周圍，血腫部分包繞畸形血管團，血腫清除應(yīng)從血腫中心開始，先清除遠(yuǎn)離畸形血管團的血腫，控制吸引器頭避免觸及血腫壁，調(diào)節(jié)吸引器側(cè)孔控制吸力，做到清除血腫時動作輕柔，AVM部位血凝塊韌性大，不可強行吸除，此處常常是AVM的破裂處，以免引起大出血。③大部分清除血腫后應(yīng)沿血腫外圍，于血腫與腦組織交界處沿血腫壁小心尋找畸形血管。沿畸形血管團邊緣螺旋式向病變深面分離。④術(shù)中準(zhǔn)確判斷供血動脈和引流靜脈是成功切除AVM的關(guān)鍵，供血動脈及引流靜脈多位于血腫壁，堅持先逐支處理供血動脈、后處理引流靜脈的原則。粗大的供血動脈應(yīng)以動脈瘤夾臨時夾閉后電凝動脈瘤夾兩側(cè)血管，電凝完全后剪斷血管，將動脈瘤夾取下。待畸形團大部分分離，供血動脈逐漸完全切斷后，畸形團體積明顯縮小，引流靜脈顏色改變，逐支切斷引流靜脈，如果引流靜脈重要，可予以保留，如側(cè)裂靜脈。⑤如畸形血管表淺，或者清除血腫過程中致畸形血管出血，可以部分清除血腫，待顱內(nèi)壓力明顯緩解后，再切除畸形血管，最后再徹底清除血腫。⑥動靜脈畸形常合并動脈瘤（本組7例，占21%），必要時術(shù)中使用動脈瘤夾夾閉動脈瘤。⑦借助術(shù)中造影、電凝時無\"碳面\"形成等判斷是否全切除畸形血管。⑧保留供血動脈主干，根據(jù)術(shù)前頭顱CTA、動脈走形、夾閉動脈后畸形團體積是否縮小，引流靜脈顏色是否改變等正確識別正常過路動脈和畸形血管，防止損傷過路的動脈。⑨動靜脈畸形的手術(shù)常常手術(shù)時間長，術(shù)中出血較多，要有高度的耐心和高超的顯微手術(shù)技術(shù)，不急不燥，循序漸進。

本組21例均一期行血腫清除加畸形血管團切除術(shù)，均未發(fā)生灌注壓突破。CT平掃及CTA復(fù)查見血腫清除滿意，畸形血管團均消失，所有患者隨訪3個月～3年，無再次出血患者，患者恢復(fù)良好。我們認(rèn)為，隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)技術(shù)的逐步提高，對顱內(nèi)血腫懷疑動靜脈畸形出血者，行頭顱CT、CTA盡快明確診斷。從而早期急診手術(shù)清除血腫同時畸形血管切除，這既降低顱內(nèi)壓，又防止再出血，減少死亡率和致殘率，使患者神經(jīng)功能得到最大限度的保留和改善，同時節(jié)約了醫(yī)療成本。

參考文獻：

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編輯/張燕