可脫性彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入手術(shù)配合及護(hù)理

摘要：目的 探討電解可脫性微彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入手術(shù)的術(shù)前訪視、手術(shù)配合和護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥的防治。方法 重點(diǎn)介紹介入護(hù)士在手術(shù)中的配合和護(hù)理方法。結(jié)果 術(shù)78例患者栓塞成功76例。中動(dòng)脈瘤破裂3例，經(jīng)快速栓塞、中和肝素、降低血壓后成功止血，未遺留神經(jīng)功能障礙癥狀；重度腦血管痙攣11例在泵入或加大尼莫同泵入速度（2.5～5 mL/h）后9例栓塞成功，另2例未成功改為開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)后腦梗塞7例，穿刺部位血腫1例。結(jié)論 介入術(shù)中醫(yī)務(wù)人員密切配合和細(xì)致護(hù)理有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞：彈簧圈；介入栓塞術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；并發(fā)癥；配合

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁上的異常膨出，發(fā)生率為0.2%～7.9%[1]，嚴(yán)重威脅人的生命。有研究認(rèn)為，大約有80%顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可以進(jìn)行介入栓塞治療[2]。電解可脫性微彈簧圈（GDC）栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是將動(dòng)脈瘤完全閉塞，杜絕動(dòng)脈瘤破裂出血又能保留載瘤動(dòng)脈正常供血。作者總結(jié)了本院自2010年4月～2013年11月介入栓塞78例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)中配合和護(hù)理方法。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者78例，男32例，女46例。年齡37～78歲。均以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為首發(fā)癥狀、伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例、癲癇3例。所有患者經(jīng)頭部DSA、CTA或MRA證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤16例，后交通動(dòng)脈瘤31例，前交通動(dòng)脈瘤20例，大腦中動(dòng)脈瘤7例，基底動(dòng)脈瘤2例，小腦后下動(dòng)脈瘤2例，其中有4例為多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.2方法 患者診斷明確后均請(qǐng)華西附一院介入專家和本院神經(jīng)介入醫(yī)師共同在本院介入室擇期手術(shù)。患者在氣管插管全身麻醉和肝素化下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺行全腦DSA和GDC栓塞術(shù)。

2結(jié)果

78例患者中栓塞成功76例。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂3例，經(jīng)快速栓塞、中和肝素、降低血壓后成功止血，未遺留神經(jīng)功能障礙癥狀；重度腦血管痙攣11例，在泵入或加大尼莫同泵入速度（2.5～5 mL/h）后9例栓塞成功，另2例未成功改為開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)后腦梗塞7例，穿刺部位血腫1例。

3討論

隨著可解脫性彈簧圈的不斷改進(jìn)和完善，血管內(nèi)介入治療以其安全、微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方法。而介入手術(shù)護(hù)士的配合是其中重要一環(huán)。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1環(huán)境和物品準(zhǔn)備 ①每日三氧機(jī)消毒介入室，調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光、濕度和室溫26℃左右。②保證搶救器材處于應(yīng)急狀態(tài)。③備好導(dǎo)管、導(dǎo)絲、熱水壺、GDC和解脫系統(tǒng)等術(shù)中用物。④備好急救藥品。

3.1.2患者的準(zhǔn)備 核對(duì)患者信息、碘過敏試驗(yàn)結(jié)果、所帶物品是否齊全。患者排空大小便后仰臥于造影床上，注意手術(shù)部位以外的身體保暖，安置心電監(jiān)護(hù)，右手測(cè)血壓，左手測(cè)血氧飽和度，左側(cè)肢體置入22G留置針2顆并用三通閥和肝素帽建立4～6個(gè)輸液通道，一通道用于補(bǔ)液，其余通道泵入尼莫同、麻醉劑和硝普鈉等藥物。

3.1.3協(xié)助麻醉師使用麻醉藥、氣管插管、呼吸機(jī)輔助人工呼吸，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后固定頭部，常規(guī)安置留置尿管（防清醒時(shí)導(dǎo)尿刺激升高血壓，誘發(fā)或加重動(dòng)脈瘤破裂出血）。協(xié)助醫(yī)師洗手、穿手術(shù)衣、消毒鋪巾。按無菌技術(shù)備好導(dǎo)絲、導(dǎo)管和造影劑等用物，排空加壓輸液管內(nèi)氣體。

3.2術(shù)中配合和并發(fā)癥的處理

3.2.1護(hù)士和麻醉師一起密切觀察患者生命體征，防止麻醉過淺出現(xiàn)躁動(dòng)影響手術(shù)。無創(chuàng)血壓測(cè)1次/5 min，控制性低血壓，使血壓降到基礎(chǔ)血壓的2/3[3]，如有異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師。

3.2.2術(shù)中嚴(yán)密觀察加壓輸液袋內(nèi)壓力和介入導(dǎo)管雙通路液體量，保證壓力袋的壓力（40 KPa）[4]，壓力輸液袋內(nèi)生理鹽水持續(xù)輸入，嚴(yán)防動(dòng)脈血回流到導(dǎo)管和鞘內(nèi)形成血栓或空氣通過加壓輸液進(jìn)入腦動(dòng)脈。觀察各輸液通道的藥物和液體運(yùn)行情況，及時(shí)排放尿液。

3.2.3醫(yī)師插入導(dǎo)管鞘后靜脈注射肝素鈉（1 mg/Kg），首劑量給總劑量的2/3量，1 h后給予首劑量的1/2，依次遞減[5]。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情、所用的彈簧圈數(shù)量和規(guī)格、每次使用肝素鈉的時(shí)間和劑量，q1 h提醒醫(yī)師根據(jù)手術(shù)進(jìn)展決定是否追加肝素。嚴(yán)防術(shù)中和術(shù)后血栓形成，同時(shí)避免過量肝素增加穿刺部位出血的機(jī)率。

3.2.4并發(fā)癥的處理

3.2.4.1動(dòng)脈瘤破裂 是栓塞治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因血壓急劇波動(dòng)，術(shù)中機(jī)械刺激及抗凝引起[6]，而動(dòng)脈瘤破裂出血常往往有血壓和瞳孔變化，全麻時(shí)無法傾聽患者主訴和觀察其肢體活動(dòng)，因此應(yīng)密切觀察瞳孔、血壓和DSA顯示屏上有無動(dòng)脈瘤破裂所致的造影劑外溢和血管痙攣的影像。本組動(dòng)脈瘤破裂3例，處理措施：①醫(yī)師繼續(xù)快速栓塞至到造影顯示無造影劑外漏和無動(dòng)脈瘤顯影。②立即靜脈注射魚精蛋白按1∶1中和肝素，降低血壓使平均動(dòng)脈壓控制在70 mmHg左右[3]（包括泵入或加大硝普鈉泵入速度，靜脈注射速尿，將20%甘露醇置于加壓輸液袋內(nèi)快速輸入、應(yīng)用止血藥物等措施）。③若栓塞止血不成功做好急診開顱手術(shù)準(zhǔn)備。

3.2.4.2腦血管痙攣 SAH后易發(fā)生血管痙攣，栓塞時(shí)導(dǎo)管、導(dǎo)絲的機(jī)械刺激，更易誘發(fā)痙攣[7]。腦血管嚴(yán)重痙攣11例，在泵入或加大泵入尼莫同的劑量數(shù)分鐘后有9例血管痙攣緩解繼續(xù)栓塞成功，另2例未成功者改為開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

3.3術(shù)后處理

3.3.1手術(shù)結(jié)束后不中和肝素，拔除導(dǎo)管鞘后手壓穿刺處15～20 min，再用紗布和一次性壓迫器加壓包扎，觀察穿刺處有無出血，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、色澤是否和術(shù)前一致。

3.3.2協(xié)助麻醉師確保手術(shù)結(jié)束后及時(shí)恢復(fù)患者意識(shí)和自主呼吸，拔出氣管插管后時(shí)吸痰，防止誤吸，充分給氧，觀察患者肢體活動(dòng)、感覺和主訴，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后再離開介入室。

3.3.3健康指導(dǎo) 患者要保持情緒穩(wěn)定、絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁穿刺側(cè)下肢（特別是髖關(guān)節(jié)）隨意活動(dòng)，可按摩患者右下肢、腰背部，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)其踝關(guān)節(jié)和足趾，協(xié)助患側(cè)翻身60°或健側(cè)20°～30°減輕不適感。多飲水促進(jìn)造影劑的排泄。

3.3.4將貼有支架、GDC、導(dǎo)管等產(chǎn)品的合格條形碼的護(hù)理記錄歸入病歷，護(hù)送患者回病房后向責(zé)任護(hù)士詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，及時(shí)整理和清潔消毒介入室。

3.4術(shù)后隨防 介入栓塞術(shù)后護(hù)理對(duì)整個(gè)治療也至關(guān)重要 因此責(zé)任護(hù)士要遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥、密切觀察病情、做好心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，防止和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。①防止顱內(nèi)壓升高，收縮壓控制在130～140 mmHg以內(nèi)以防止動(dòng)脈瘤破裂出血[8]。②壓迫器的壓迫力度和部位要正確以防止下肢血栓形成和穿刺部位出血。③手術(shù)前、中、后規(guī)范的泵入尼莫同、抗凝治療、術(shù)中肝素化、保證加壓輸液袋內(nèi)液體持續(xù)輸入、術(shù)后常規(guī)給予\"3H\"治療均能有效預(yù)防血管痙攣和血栓形成引起腦梗塞。本組患者穿刺局部血腫1例，7例腦梗塞，經(jīng)積極治療后未遺留后遺癥。

4結(jié)論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次發(fā)病6個(gè)月內(nèi)再次出血率為30%～50%，再次出血死亡率為25%～35%[9]，及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療將大大降低度其致殘率和死亡率。GDC栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的優(yōu)越性已越來越被患者和家屬接受。為此要求介入醫(yī)師、麻醉師和技師技術(shù)精湛，介入護(hù)士做好術(shù)中密切配合，同時(shí)和責(zé)任護(hù)理共同做好病情觀察、心理護(hù)理和健康教育才能達(dá)到滿意手術(shù)效果。

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