監測血清降鈣素原在卒中相關性肺炎治療中的臨床意義

摘要：目的 評價血清降鈣素原（Procalcitonin， PCT）檢測在指導卒中相關性肺炎治療中的臨床意義。方法 收集卒中相關性肺炎患者，隨機分為PCT檢測指導治療組（PCT組）和常規臨床經驗指導治療組（對照組）。PCT組以血清PCT濃度來指導卒中相關性肺炎治療，常規治療組根據患者臨床癥狀和病情變化決定抗菌藥物的使用。比較兩組抗生素治療天數、抗生素費用、住院天數及住院病死率的差異及抗生素治療結束后兩組患者炎性指標[白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白（CRP）]和臨床肺部感染積分（CPIS）之間的差異。結果 共收集卒中相關性肺炎患者142例，其中PCT組71例，對照組71例。兩組經治療后，PCT組患者白細胞、中性粒細胞、CRP，住院病死率，NIHSS、Barthel指數與常規組差異無統計學意義（P>0.05），與常規治療組相比，PCT組抗生素使用時間，抗生素費用，住院時間明顯降低，（P<0.05）。結論 卒中相關性肺炎患者，應用PCT指導抗生素治療可以減少卒中相關性肺炎的抗生素使用時間，抗生素費用，住院時間， PCT檢測可指導卒中相關性肺炎的臨床治療。

關鍵詞：降鈣素原；卒中相關性肺炎

卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia， SAP）是急性卒中最常見并發癥之一，是卒中患者致殘率和病死率增高的重要原因[1]。一旦合并感染，卒中病情會急劇惡化，住院時間明顯延長，醫療費用大幅增加；同時，感染也是卒中患者死亡的重要危險因素[2]。因此早期診斷SAP，合理使用抗生素日益引起臨床醫生的關注。血清降鈣素原（Procalcitonin， PCT）水平在細菌感染時較之病毒感染或其它炎癥疾病時有明顯升高，被認為是一個有價值的標志物[3，4]。本研究旨在探討血清PCT測定在SAP抗生素使用中的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年11月～2012年12月環湖醫院六病區卒中單元確診為卒中相關性肺炎患者142例，其中男82例，女60例，年齡35～88歲，平均年齡（63.9±11.2）歲，隨機分為PCT組和常規治療組各71例，PCT組男42例，女29例，平均年齡（63.1±10.1）歲，常規治療組男40例，女31例，平均年齡（64.7±12.3）歲，兩組間性別，年齡差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

參照2010卒中相關性肺炎診治中國專家共識制定的卒中相關性肺炎的診斷標準[1]：①臨床診斷：發生卒中后胸部X線片檢查結果示：新生或者是進展性肺部浸潤性病理改變，伴2個以上感染癥狀：？訩發熱≥38℃；？訪咳嗽伴痰、原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或者不伴胸痛；？訫肺實變體征，伴或者不伴濕啰音；？訬外周血WBC≥10×109/L或≤4×109/L，伴或者是不伴核左移。排除肺結核、非感染性肺間質病、肺部腫瘤、肺栓塞、肺不張等疾病可能。②病原學診斷：臨床通常使用肺泡灌洗、氣管內吸引、保護性毛刷進行下呼吸道標本的采集，并行細菌定量培養；3種標本分別采用106、104、103 CFU/ml為閾值。超過閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。

1.2方法 所有入選患者在進入研究時均進行血常規、電解質、肝腎功能、血氣分析、PCT、CRP、胸片、痰培養+藥敏和血培養+藥敏等檢查，記錄患者入組時NIHSS評分、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、臨床肺部感染評分（CPIS）、氧和指數（PaO2/FiO2）、白細胞記數（WBC）和中性粒細胞百分比。PCT組在PCT指導下使用抗生素，PCT≤0.25ug/L時停用抗生素，對照組則根據臨床經驗用藥，臨床診斷卒中相關性肺炎即開始抗生素治療，CPIS≤6分停用抗生素。

1.3統計學處理 本次研究數據采用SPSS14.0軟件包進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗結果以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1 PCT組和對照組間一般情況比較 142例卒中相關性肺炎患者的年齡、性別組成、白細胞總數（WBC）、中性粒細胞比例、C反應蛋白（CRP）、臨床肺部感染評分（CPIS）、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ），美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分等方面均無統計學差異（P>0.05）（見表1）。

2.2兩組卒中相關性肺炎患者臨床治療結果對比 與對照組比較，PCT組抗生素使用時間、抗生素費用和住院時間明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。

2.3兩組患者入院時及21dNIHSS評分及改善值，Barthel評分及改善值（x±s，分） 住院時PCT組和對照組間NIHSS評和Barthel指數評分比較，差異無統計學意義（ P>0.05）。入院第21d與陰性對照組比較，PCT治療組NIHSS評分及改善值Barthel評分及改善值差異無統計學意義（P<0.05，見表3）。

3討論

卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia， SAP）是指原先無肺部感染的卒中患者疑患感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義的肺間質）炎癥[1]。SAP亦被稱為卒中后肺炎（post-stroke pneumonia），是指卒中發病時無感染，也不處于感染潛伏期，而是在卒中發病48h后發生的肺炎[5]。卒中相關性肺炎更強調肺炎發生的特定群體及卒中并發肺炎機制上的內在聯系，即機體功能障礙，尤其是吞咽功能障礙引起的口咽分泌物或胃內容物吸入[6]。SAP是卒中最主要的的嚴重并發之一，發生率達5～22%， SAP被認為是卒中患者轉歸不良和死亡的最重要原因之一[7]。一旦合并感染，卒中病情會急劇惡化，住院時間明顯延長，醫療費用大幅增加；同時，感染也是卒中患者死亡的重要危險因素[8]。

因此早期診斷SAP，合理使用抗生素日益引起臨床醫生的關注。SAP缺乏早期診斷特異性指標，氣管內吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷采集下呼吸道標本，并進行細菌定量培養所獲得的微生物證據，被認為是診斷SAP較可靠的依據，然而上述侵人性技術并不能被廣泛使用。降鈣素原（Procalcitonin， PCT）作為一個新的炎癥指標，PCT是降鈣素的前期體現，正常人體的PCT濃度小于0.1ng/ml，如果發生感染，PCT的濃度會顯著上升，嚴重時可達12ng/ml。如果發生細菌性感染時，全身組織細胞均會合成PCT，誘發PCT進行持續性釋放，其半衰期一般在28h，臨床上利用這一特性對其進行檢測，故其在臨床感染性疾病的應用價值越來越高。據相關文獻報道，PCT在細菌感染早期具有高度的靈敏性及特異性，可用于細菌和病毒感染性疾病的鑒別，為臨床醫生對抗生素的聯合使用提供了可靠的參照。PCT 在全身性炎癥反應（2～3h 后） 早期即可升高，因此具有早期診斷價值[9]，高峰維持24 h，它作為嚴重細菌感染及膿毒癥的輔助和鑒別診斷炎癥性標志物，有較高的敏感性和特異性[10]。PCT 選擇性地對細菌感染有反應，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應或僅有輕度反應。因此，PCT 能夠用于指導卒中相關性肺炎治療。

本研究顯示，在卒中相關性肺炎患者，應用PCT指導抗生素治療可以減少卒中相關性肺炎的抗生素使用時間，抗生素費用，并使住院時間，住院病死率明顯降低，并可改善卒中相關性肺炎患者的神經功能損傷。對卒中相關性肺炎應堅持預防為主的原則，一經確診SAP，應結合當地流行病學資料，盡早使用覆蓋可能病原菌的抗生素，強調在抗感染治療前留取適當的痰標本及時送檢，并監測PCT以調整抗生素治療。

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編輯/許言