經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)治療直腸前突的臨床療效評價

摘要：目的 研究經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)治療直腸前突的近期及遠(yuǎn)期臨床療效。方法 將2007年～2013年在本院診斷并符合手術(shù)指征的女性直腸前突的患者隨機(jī)分為經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組和經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組兩組，分別觀察近期和遠(yuǎn)期有效率。結(jié)果 6個月后行療效評價經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組總有效率95.0%，經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組總有效率93.8%，兩組比較差異無顯著性（P=0.81>0.05）。隨訪3年療效評價經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組總有效率55.0%，經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組總有效率87.5%，兩組比較差異存在顯著性（P=0.03<0.05）。結(jié)論 兩種手術(shù)方式治療直腸前突，近期療效無明顯差異，但從遠(yuǎn)期療效觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)更利于臨床患者疾病癥狀的改善。

關(guān)鍵詞：直腸前突；經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)；恥直肌掛線術(shù)

直腸前突屬于中老年女性常見病、多發(fā)病之一。筆者對自2007年1月至今行經(jīng)直腸閉合式修補(bǔ)+恥直肌掛線術(shù)的32例直腸前突患者進(jìn)行療效分析及遠(yuǎn)期療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①72例直腸前突型便秘患者，均為經(jīng)產(chǎn)女性，年齡39～67歲，平均（52.58±8.35）歲；病程2～22年，平均（6.28±4.80）年；②符合1999年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組擬訂的《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》中直腸前突的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排糞造影提示直腸前突在中度及以上[1]；③經(jīng)長期（ ≥3個月） 正規(guī)保守治療無效或療效不明顯；④年齡在18～75歲；⑤患者簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他嚴(yán)重軀體及精神性疾患者；②有內(nèi)分泌、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③行直腸指診、排糞造影、結(jié)腸慢傳輸試驗、電子結(jié)腸鏡、直腸測壓及盆底肌電圖試驗，提示結(jié)腸或小腸慢傳輸情況、直腸壓力及肛管括約肌收縮異常、結(jié)直腸腫瘤；④伴瘢痕體質(zhì)及妊娠、哺乳婦女。

36例患者隨機(jī)分配手術(shù)方案，其中經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組40例，經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組32例，兩組均無失訪病例，見表1。術(shù)前兩組患者在年齡、病程、分度上無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備：查三大常規(guī)，肝、腎功、電解質(zhì)、凝血功能及胸透、心電圖等，排除手術(shù)禁忌癥，與患者及家屬溝通，消除患者緊張和恐懼心理，積極配合手術(shù)。術(shù)晨腸道準(zhǔn)備。術(shù)中：①硬膜外麻醉，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒會陰部，鋪無菌孔巾，消毒肛管、直腸下段及陰道后壁；②在食指在陰道內(nèi)引導(dǎo)，用組織鉗鉗夾12點齒線上前突的腸壁向外下牽拉，以中彎鉗于基底鉗夾該部腸壁以關(guān)閉前突，自上而下用3-0微蕎線沿腸軸方向縱行排列鎖邊縫扎黏膜組織及部分肌層，上窄下寬以免形成黏膜瓣。術(shù)后：術(shù)后3d內(nèi)控制排便，酌情抗感染治療3～5d，術(shù)后予中藥坐浴及局部換藥等對癥處理。健康宣教，囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多飲水及多食粗纖維食物；訓(xùn)練及形成良好的排便習(xí)慣。

1.2.2經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及體位同經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組。手術(shù)方式：直腸前突修補(bǔ)部分同經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組，另在肛門后正中作一矢狀切口約4cm（上達(dá)肛緣上2cm），達(dá)肛管直腸環(huán)下緣。左手食指在肛內(nèi)引導(dǎo)，彎血管鉗從切口中點處鈍性分離，從恥骨直腸肌后緣挑出部分肌束反轉(zhuǎn)，引入橡皮筋，收緊橡皮筋約0.2～0.4cm，1w后緊線，直至橡膠線脫落，創(chuàng)面換藥至愈合。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年肛腸外科山東會議《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》及喻德洪《現(xiàn)代肛腸外科學(xué)》擬定，臨床痊愈：癥狀、體征消失，排糞造影前突深度小于5mm。顯效：癥狀、體征基本消失，排糞造影前突深度減少12～15mm。有效：癥狀、體征改善，排糞造影前突深度減少8～11mm。無效：癥狀、體征無改善，排糞造影前突深度基本無改變。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗等，以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效評價 隨訪36例直腸前突患者，比較兩組術(shù)后6個月的療效（見表2）。經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組治療直腸前突的總有效率95.0%（38/40），其中痊愈率為35.0%（14/40），顯效率40.0%（16/40），有效率20.0%（8/40），無效率5%（2/40），經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組治療直腸前突的總有效率93.8%（30/32），其中痊愈率為37.5%（12/32），顯效率37.5%（12/32），有效率18.8%（6/32），無效率6.3%（2/32）。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.81>0.05）。

隨訪36例直腸前突患者，比較兩組術(shù)后3年的療效（見表3）。經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組治療直腸前突的總有效率55.0%（22/40），其中痊愈率為25.0%（10/40），顯效率20.0%（8/40），有效率10.0%（4/40），無效45.0%（18/40），經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組治療直腸前突的總有效率87.5%（28/32），其中痊愈率為31.3%（10/32），顯效率12.5%（4/32），有效率43.8%（14/32），無效率12.5%（4/32）。兩組之間比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.03<0.05），經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組遠(yuǎn)期有效率高于經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組。

3 討論

排便困難型便秘主要包括直腸內(nèi)脫垂、直腸前突及恥骨直腸肌綜合征。直腸前突以中、老年女性多見，常表現(xiàn)為排便困難，肛門梗阻感，肛門及會陰部墜脹疼痛、排便不盡感等，伴手助排便史，與不良排便習(xí)慣及生育過多等原因相關(guān)[1]。目前直腸前突手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)效果仍有爭議[2]。手術(shù)途徑分為經(jīng)陰道、經(jīng)直腸及經(jīng)會陰部途徑，Mark首次提出經(jīng)直腸治療直腸前突對伴直腸內(nèi)脫垂的患者效果更好[3]，筆者認(rèn)為經(jīng)直腸治療直腸前突可避免經(jīng)陰道手術(shù)治療的并發(fā)癥，如疼痛及性生活功能障礙等。但有研究認(rèn)為經(jīng)直腸修復(fù)術(shù)不適用于伴大便失禁的患者，同時強(qiáng)調(diào)該術(shù)式存在對肛門內(nèi)括約肌及肛門直腸靜息壓的破壞可能[4]。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)直腸前突可能僅是一種癥狀，但并入\"病\"范疇，部分患者指診及排糞造影顯示直腸前突明顯，但臨床癥狀及體征并未成正比，所以直腸前突的手術(shù)治療應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)以指導(dǎo)，在長期保守治療無效的情況下，結(jié)合癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行綜合分析后再行手術(shù)治療，防止過度手術(shù)治療帶來的不滿意的臨床療效。

筆者排除可能存在大便失禁風(fēng)險，選用經(jīng)直腸途徑手術(shù)治療直腸前突，從目前結(jié)果來看，兩組的近期療效無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但遠(yuǎn)期療效之間有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)聯(lián)合恥直肌掛線術(shù)組遠(yuǎn)期療效總有效率明顯高于經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)組。直腸前突患者往往同時存在相對性恥骨直腸肌肥厚或痙攣，本術(shù)式通過在原修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上，通過離斷部分恥骨直腸肌，這種修補(bǔ)直腸薄弱前壁、松解肥厚后壁的方法，改變了排便時肛管作用力方向，使肛直角增大，符合排便生理，同時有異物感，牽拉皮筋可刺激患者產(chǎn)生排便感，更加有效地解除排便困難，且遠(yuǎn)期療效確切。但該術(shù)式存在牽拉皮筋時的痛苦，同時本研究觀察病例數(shù)不足，提示我們下一步對術(shù)式改良及對更多病例數(shù)進(jìn)行觀察。

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編輯/哈濤