腕部尺偏位X線片在診斷手舟骨骨折中的價值

摘要：目的 評價腕部尺偏位X線片在急性手舟骨骨折的急診外科中的診斷價值。方法 對我院急診外科2008年～2012年門診患者26例手舟骨骨折的臨床資料進行回顧性分析，本組患者年齡15～45歲，其中男性21例，女5例，平均25歲。骨折按AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。所有的患者中A型：舟骨結節骨折6例；B型：腰部骨折11例；C行：粉碎骨折4例。結果 本組26例均為閉合性的骨折，且21例為腕關節尺偏位X光片證實為舟骨骨折，5例為CT三維重建證實為舟骨骨折。其中16例在手外科行手術治療，另外9例經手外科會診后給予石膏外固定。1例漏診致舟骨壞死。結論 腕關節X線檢查尤其是尺偏位是必要的，能極大提高手舟骨骨折的檢出率，避免漏診的一個重要方法。

關鍵詞：腕骨；舟骨骨折；手尺偏位X光片

腕舟骨位于腕關節外側部，舟骨結節為屈肌支持帶與拇短展肌的附著部，中間部因其窄而稱腰部，是骨折的好發部位[1]。舟骨骨折在腕部骨折中常見，約占82%～89%。其診斷較困難、臨床易誤診、漏診[2]。我院急診外科將腕關節尺偏位應用于舟骨的常規檢查中，提高了診斷率，通過腕部尺偏位X線及CT三維重建檢出手舟骨骨折有26例?，F將其診斷方法報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組26列患者均為我院急診外科2008年～2012年門診患者，年齡15～45歲，其中男性21例，女5例，平均25歲。致傷原因：18例為跌倒致傷，其中體育運動時跌倒致舟骨骨折6例，另外8例為行走時摔倒所致，4例為騎摩托車造成的交通事故所致， 8例為墜落傷。臨床表現：受傷后手腕部腫脹、局部疼痛、腕部橈偏時痛加重，體格檢查：解剖學鼻咽窩處腫脹壓痛明顯。陳舊的骨折患者在手腕橈偏時鼻咽窩處隱痛感。所有傷者均在傷后給予腕部正側位片及尺偏位檢查，大部分骨折在尺偏位顯示。根據AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。所有的患者中A型：舟骨結節骨折6例；B型：腰部骨折11例；C行：粉碎骨折4例；其中右手舟骨骨折14例，左舟骨骨折10例，其中1例為手雙舟骨骨折，從發病時間在24h內者14例，24～72h6例，72h以上者3例，3例為陳舊性骨折，其中1例在入院時僅給予腕關節正側位片常規檢查未發現骨折，給予口服藥物對癥治療。后因腕部一直疼痛，6個月后拍片示舟骨骨折并已壞死，后在他院行舟骨切除術。最后因漏診醫患產生糾紛，給予患者經濟補償。

1.2癥狀及體征 所有患者均有不同程度的手腕部疼痛和外傷史，舟骨骨折的機制：腕關節過伸、向橈側偏移時，舟狀骨的腰部收到橈月韌帶、橈舟頭韌帶的牽拉作用，使舟骨固定于橈骨的舟骨窩難以移出。同時，橈骨后緣阻擋舟骨背伸，在外部強大應力作用下，舟骨的完整性遭到破壞，發生骨折[3]。體格檢查：新鮮骨折時腕痛腫脹活動時受限，尤以背伸受限解剖學鼻咽窩處腫脹壓痛明顯。陳舊的骨折患者在背伸手腕時有鼻咽窩處隱痛感。

1.3檢查與診斷 盡管舟骨骨折的受傷后最初多數需要X線檢查，但我們推薦在患者入院時就應給與腕關節尺偏位的檢查，具體X線攝影方法如下：①體位：被檢者坐于攝影床前，前臂前伸，手掌平放在探測器上，腕部置于探測器中心。使被檢測手向尺骨側偏轉；②中心線：對準尺骨、橈骨莖突連線中點處垂直射入探測器；③顯示部位：舟骨正位影像[3]。此外詳細的詢問受傷史，典型的臨床癥狀和局部體征也是診斷舟骨骨折必不可少的。診斷舟骨骨折時，雙側的腕關節對比是很重要的。另外，解剖鼻煙窩處的壓痛是一個典型的體征，有報道稱其敏感性達到90%[4]。我們在臨床急診外科工作中，其中21例通過腕關節尺偏位確診為急性右舟骨骨折，其中3例為右舟骨陳舊性骨折，1例為雙舟骨骨折。余5例為CT三維重建證實為手舟骨骨折。圖1、圖2為來我院X檢查的2例患者，診斷結果分別為腕舟骨腰部骨折、左腕舟骨骨折。

圖1 腕舟骨腰部骨折

圖2 左腕舟骨骨折

圖1女性患者，21歲，以行走時摔傷1h送來我院就診，查體見左腕部 腫脹，壓痛，尤以鼻咽窩處壓痛明顯，考慮存在舟骨骨折，加拍腕部尺偏位片顯示，腕舟骨腰部骨折。

圖2 男性患者，35歲，已打籃球時不慎摔倒，左手撐與地上致左腕部疼痛來院就診，查體：左腕鼻咽窩處壓痛明顯，腫脹活動時痛加重，腕關節背伸受限。X線示：左腕舟骨骨折。

2 結果

腕舟狀骨骨折在急診外科并不少見，但其臨床漏診率為39%。其延遲愈合、不愈合及缺血壞死發生率遠較其他腕骨骨折高[5]。本組26例患者X線表現如下：舟骨結節骨折6例；腰部骨折11例；粉碎骨折4例；5例急診X線未發現給予CT三維重建后而發現。其中16例在手外科行手術治療，另外9例經手外科會診后給予石膏外固定。1例漏診致舟骨壞死。

3 討論

手腕部骨折是常見的骨科疾病，但常以Colles骨折及史密斯骨折常見，通常，常規X 線正側位檢查確診舟骨骨折較為困難，有報道多達25%舟骨骨折未能在最初X 線片上得以確診，沒有及時診斷和相應處理的舟骨骨折易形成骨不愈合，舟骨不愈合給臨床治療帶來極大不便，治療效果遠不如新鮮骨折。我們科自08年以后在患者入院時常規給予腕部尺偏位檢查，明顯的提高了手舟骨骨折的檢出率。此外，腕舟骨的血運主要來自橈動脈，舟骨遠端l/3的血供由橈動脈的小分支從掌側進入，而舟骨近側70%～80%的血供由背側動脈于舟骨腰部背側進入[6，7]。因此，舟骨相對于其他腕骨來說血供較差。一旦漏診將有出現舟骨壞死的存在的可能，所以腕關節X線檢查尤其是手尺偏位是必要的，能極大提高手舟骨骨折的檢出率，是避免漏診的一個重要方法之一。筆者總結的心得如下：①損傷后，應對四肢進行細致的查體，尤其是腕部鼻咽窩處壓痛更應重視；②患者主訴腕關節傷后疼痛，要考慮到舟狀骨骨折存在的可能。對于懷疑有舟骨骨折而腕關節正側位X光片沒有發現的的患者要高度重視，應加照腕關節尺偏位X光片，腕關節尺偏位X光片亦未見異常，如條件允許可攝對側片進行對比。對懷疑有骨折，而攝片未發現者，告知其在兩周后再次復查X光片以排除是否存在隱形骨折，必要時行高分辨率CT及磁共振檢查。而且手部X光片檢查還有如下優點：①簡單易行，一般是骨科檢查的首選，而且較易在各級醫院開展，尤其適用予基層醫院開展；②費用低廉，易于被廣大群眾接受，認可；③低輻射，出片時間較CT和磁共振時間短。防范措施：提高醫務人員的業務水平，增強對舟狀骨骨折的認識。多角度攝片，緊密隨訪。尤其對于細微舟骨骨折應攝雙腕部尺偏位片對比，發現紕漏。CT或磁共振檢查也是進一步診斷腕舟狀骨骨折及了解骨折后血供的一個重要方法。特別是對臨床懷疑腕部骨折，對X線片難以診斷的患者尤為重要。磁共振檢查具有X線和CT無法相比的優勢：能夠評價舟骨的結構是否完整，觀察舟骨的血液灌注狀況，評價舟骨骨折手術治療后的手術效果，為舟骨骨折治療方案的選擇和評估預后提供條件。所以筆者認為如果患者的經濟情況情況允許可在X線未發現明顯骨折時可給予腕關節磁共振檢查，對于小兒患者，由于小兒還處于發育期，骨骼仍在生長延長過程中，則應更早的給予磁共振檢查以便確診舟骨骨折。

參考文獻：

[1]王澍寰.手外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1999：319-327.

[2]沈云東，徐建光.急性舟骨骨折的診斷和治療[J].國外醫學·骨科學分冊，2005，26（9）：274-276.

[3]Gelberman RH， wolock BS， siegel DB， et al. Fracture and nonunion of the Green .DP. operative hand surgery[M].3nded .New York ： Churchill Livingstone， 1993：385-430.

[4]袁律德，主編，陳本佳，伍建林，副主編.徐建國 醫學影像檢查技術[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2012：42.

[5]陳芒芒，葉秀云，倪躍平，等.腕舟狀骨骨折漏診的原因分析及防范措施[J].中國骨傷，2011，24（10）：873-875.

[6]滕曉峰，陳宏.陳舊性舟骨骨折的手術療效分析[J].中華手外科雜志，2011，27（2）：39-40.

[7]陳振兵，洪光祥，Germann G.高分辨率CT 在舟骨骨折診斷治療中的應用價值[J].中華手外科雜志，2004，20（9）：150-151.編輯/哈濤