右美托咪定對頸叢阻滯下甲狀腺手術患者鎮靜的臨床研究

摘要：目的 探討右美托咪定對頸叢阻滯下甲狀腺手術患者鎮靜的有效性和安全性。方法 擇期頸叢阻滯下甲狀腺手術患者60例，ASAI或II級，隨機均分為：右美托咪定組（D組30例）和對照組（C組30例），D組麻醉前緩慢輸入0.5ug/kg右美托咪定（10min內），C組緩慢靜脈杜氟合劑1/2量，頸叢阻滯采用雙側一點法，藥物0.375%的羅哌卡因40ml。記錄入室時（T0）、阻滯后5min（T1）、10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）MAP、HR、RR、SPO2，記錄術中Ramsay 評分及不良事件發生情況。術后24h隨訪患者用藥后至手術結束前對有關操作的遺忘程度。結果 與C組比較，T1-T4時D組Ramsay評分明顯較低，差異有統計學意義（P<0.05），與D組比較，T1-T4時C組的 BP、HR明顯升高（P<0.05）；與T0比較，T1-T4時D組的BP、HR差異無統計學意義（P<0.05），而C組的BP、HR差異有統計學意義（P>0.05）；RR、SPO2兩組比較兩組差異無統計學意義（P<0.05）；術后24h隨訪，D組順行性遺忘程度高于C組（P<0.05）.兩組患者未出現惡心、嘔吐、低血壓、低血氧及局麻藥中毒等不良反應。結論 右美托咪定0.5ug/kg麻醉前10min緩慢靜脈輸注，增強鎮靜效果，循環穩定，無呼吸抑制，但偶發心動過緩。

關鍵詞：頸叢阻滯；甲狀腺手術；右美托咪定；鎮靜

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇60例擇期頸叢阻滯下甲狀腺手術患者，ASAI或II級，年齡18～55歲，體重45～72kg，既往無高血壓、心律失常、呼吸系統疾病。隨機均分為：右美托咪定組（D組）和對照組（C組）。

1.2方法 患者術前常規禁飲、禁食6～8h，麻醉前30min肌注0.02mg/kg戊乙奎醚，入室后開放外周靜脈通路，連續監測 ECG、BP、HR、SPO2。D組緩慢（10min內），輸入0.5ug/kg右美托咪定（批號：11122034，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），C組靜脈杜氟合劑1/2量，頸叢阻滯0.375%羅哌卡因40ml（批號：20120206廣東順峰藥業有限公司）采用雙側一點法，阻滯后麻醉滿意列為研究對象，平躺仰臥，肩下墊一薄枕利于通氣和暴露手術野，術中均持續吸氧流量3L/min。

1.3觀察指標 記錄入室時（T0）、阻滯后5min（T1）、15min（T2）、30min（T3）、60min（T4）MAP、HR、SPO2，記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。 術中如出現SBP<80mmHg，則靜脈麻黃堿5mg/次；如出現HR<50次/min，則靜脈阿托品0.3mg。鎮靜評分Ramsay，2～4分鎮靜滿意，5～6分過鎮靜度。 術后隨訪24h記錄患者用藥后至手術結束前對有關操作的遺忘程度。

1.4統計分析 采用spss13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者阻滯完善，均能滿足手術要求。與C組比較，T1-T5時D組Ramsay評分差異有統計學意義（P<0.05），與D組比較，T1-T5時C組的 BP、HR明顯升高（P<0.05）；與T0比較，T1-T5時D組的BP、HR差異無統計學意義（P>0.05），而C組的BP、HR差異有統計學意義（P<0.05）；SPO2兩組比較兩組差異無統計學意義（P<0.05）， D組有2例出現心動過緩，給予阿托品對癥治療；兩組患者未出現惡心、嘔吐、低血壓、及局麻藥中毒等不良反應，D組有1例發生暫時性低氧血癥。見表1、表2。

3 討論

頸叢阻滯為基層醫院甲狀腺手術的主要麻醉方法，但是患者術中清醒，加上牽拉氣管反應、患者精神緊張、鎮痛不完全對患者機體產生不良影響，長時間過度后仰體位也給患者造成很大的痛苦和不適，同時頸叢阻滯抑制迷走神經活性及頸動脈竇，促使交感神經相對興奮，導致術中患者心率加快、血壓升高，增加心肌耗氧量和心臟負荷，從而增加心血管不良事件的發生，因此術中鎮靜和記憶遺忘顯得非常重要。

右美托咪定具有明顯的抗交感神經興奮作用，對于頸叢阻滯后心率加快、血壓升高有很好的穩定作用[1]。術中D組MAP、HR變化不顯著，有2例出現心動過緩考慮與患者迷走張力過高有關，不過頸叢阻滯下甲狀腺手術，術前靜脈使用右美托咪定血液動力學相對穩定。可能機制為：激動交感神經末梢的突觸前和中樞突出后a2受體，降低圍術期患者兒茶酚胺濃度，尤其是去甲腎上腺素的濃度[2]，鎮靜、抗焦慮從而減少麻醉與手術引起的交感神經反射，對抗了頸叢阻滯后交感神經興奮的副作用，從而有利于循環穩定，預防心血管不良事件的發生。

右美托咪定是新型特異性、高度選擇性的a2腎上腺素能受體激動藥，受體選擇性比（a2：a1）為1620：1，是可樂定的8倍[3]，其分布半衰期5min，消除半衰期2h其鎮靜作用強，由于本研究組病例手術時間不長（1～2h），右美托咪定術前一次用量，沒有維持用藥，鎮靜強度適宜、可逆的順行性遺忘作用強和良好的舒適度，且術中不影響呼吸；它與中樞神經a2受體相結合，抑制神經元放電，產生鎮痛、鎮靜作用，產生穩定的鎮靜和覺醒作用[4]，術中隨時喚醒以判斷是否有神經損傷。本研究劑量的右美托咪定盡管對呼吸抑制作用不明顯，但仍有1例SPO2下降，主要與患者相對肥胖入睡后舌根后墜有關。

綜上所述，麻醉前緩慢泵入0.5ug/kg右美托咪定（10min內），對頸叢阻滯下甲狀腺手術患者鎮靜適宜、遺忘作用好，循環穩定，不影響呼吸及術中及時喚醒來判斷神經損傷，值得臨床應用。對于迷走神經興奮或存在竇房結病變的年老體弱患者容易產生心動過緩，應謹慎用藥。

參考文獻：

[1]Prielipp RC，Wall MH，Tobin JR，et al.Dexmedetomidine-induced sedation in volunteers decreased reginal and global cerebral blood flow[J].Anesth Analg.2002，95（4）：1052-1059.

[2]Wijeysudera DN，Bender JS，Beattie WS，Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complication among patients undergoing surgery[J].Cochrane Database Syst Rev，2009，（4）：CD004126.

[3]Carollo DS，Nossaman BD，Ramadhyani U.Dexmedetomidine：a review of clinical application[J].Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（4）：457-461.

[4]Tang JF，Chen PL，Tang EL，et al.Dexmedetomidine controls agitation and facilitates reliable ，serial neurological examinations in a non-intubated patient with traumatic brain in jury[J].Neurocrit Care ，2011，15（1）：175-181編輯/哈濤