保持器的佩戴和患者的依從性

摘要：目的 牙合畸形經過主動治療階段后進入保持階段。為了使牙或頜骨穩定于矯治后的特定位置，保持臨床矯治效果，需要戴用保持器防止復發。通過對幾種保持器的比較，讓患者了解保持器的優點及缺點，更好地選擇保持器。方法 將臨床上常用的幾種保持器的進行比較、分析，了解各種保持器的優點和缺點，讓患者有更多的選擇。結果 通過對幾種保持器的比較，壓膜式保持器最受患者歡迎。結論 壓膜式保持器最受患者歡迎，佩戴更舒適。

關鍵詞：保持器；依從性

由于矯治后牙槽骨的松質骨內還可出現新的骨小梁，方向基本都是呈橫向排列順著矯治力的方向，稱過渡性骨[1，2]。矯治完成后，過渡性骨會逐漸被正常結構所代替，而且骨小梁也恢復正常。由過渡性骨恢復到正常大約需要6個月左右的時間，在這一時期內必須使用保持器，以防止牙回復到矯治前位置[3]。所以，牙合畸形經過主動治療階段后進入保持階段。為了使牙或頜骨穩定于矯治后的特定位置，保持臨床矯治效果，需要戴用保持器防止復發。保持器包括活動保持器和固定保持器，由于固定保持器易堆積食物，易引起牙周炎，很少采用。本文作者對幾種常用的保持器的制作方法和佩戴舒適度進行比較。

1 資料與方法

1.1 Hawley保持器本人在臨床中習慣使用活動保持器，曾經使用標準Hawley保持器，標準Hawley保持器仍是目前最常用、歷史最悠久的活動保持器，為Hawley于1920年所設計。它由雙曲唇弓、一對磨牙卡環及塑料基托組成，如圖1、圖2、圖3、圖4，對于拔牙病例，矯治后，唇弓的連接體最好不通過拔牙間隙進入舌側，所以常用的保持器是雙曲唇弓與磨牙卡環焊接在一起，如圖2，這些保持器由于有雙曲唇弓，對于拔牙后矯治的病例，在拔牙間隙輕度出現時可以適當加力，以關閉拔牙間隙。

1.1.1材料 工作模型1副，0.9mm，不銹鋼絲，自凝牙托水和自凝塑料適量，分離劑，梯形鉗，日月鉗。

1.1.2方法 ①患者口內粘有固定矯治器時，取上下工作模型1副；②修整工作模型，按常規彎制鋼絲；③在第一或第二磨牙上用0.9mm不銹鋼絲彎制單臂卡環固位；④上下前牙唇面用0.9mm不銹鋼絲彎制雙曲唇弓，末端與單臂卡環焊接一起；⑤用蠟固定鋼絲，涂分離劑在牙的舌腭面涂布自凝塑料，遠中包裹單臂卡環連體即可。塑料盡量薄些，一般厚度（1～1.5）mm；⑥打磨拋光，試戴改良保持器。

1.1.3優缺點 優點：保持器由于有雙曲唇弓，對于拔牙后矯治的病例，在拔牙間隙輕度出現時可以適當加力，保持器沒有跨過頜平面，有利于牙牙合咬牙合的恢復。缺點：影響發音，舒適度較差，焊接處易脫焊，由于有雙曲唇弓，影響美觀。病患的依從性較差。

1.2改良Hawley保持器如圖5、圖6、圖7，它由雙曲唇弓、一對磨牙卡環、舌腭側絲及塑料基托組成，對于拔牙病例，為了解決焊接處易脫焊的問題，雙曲唇弓在第五齒和第六齒之間彎制連續卡環，跨過舌腭側末端向后形成連接體。

1.2.1材料 工作模型1副，0.9mm，1.2mm，不銹鋼絲，自凝牙托水和自凝塑料適量，分離劑，梯形鉗，日月鉗。

1.2.2方法 ①患者口內粘有固定矯治器時，取上下工作模型1副；②修整工作模型，按常規彎制鋼絲；③在第一或第二磨牙上用0.9mm不銹鋼絲彎制單臂卡環固位；④上下前牙唇面用0.9mm不銹鋼絲彎制雙曲唇弓，末端越過頜面向舌腭側遠中形成連接體；⑤在上下牙的舌腭側用1.2mm不銹鋼絲彎到上下頜舌側絲，舌側絲位于舌隆突頜向，緊貼前牙舌側成形，末端向后形成連接體，注意上下頜面不能有早接觸點；⑥用蠟固定鋼絲，涂分離劑自3的遠中徒步自凝塑料，遠中包裹單臂卡環連體即可。塑料盡量薄些，一般厚度（1～1.5）mm；⑦打磨拋光，試戴改良保持器。

1.2.3優缺點 優點：保持器由于有雙曲唇弓，對于拔牙后矯治的病例，在拔牙間隙輕度出現時可以適當加力。不影響發音，舒適度較好，解決了焊接處易脫焊的問題。缺點：由于有雙曲唇弓，影響美觀。保持器跨過頜平面，不利于牙（牙合）咬（牙合）的恢復。

1.3壓膜式透明保持器如圖8、圖9

1.3.1材料壓膜式透明保持器采用Erkodur負壓機制作，壓膜片的厚度為1mm。

1.3.2方法 ①完全去除粘在口內的固定矯治器，取上下工作模型1副；②修整工作模型；③用Erkodur負壓機制作，壓膜片的厚度為1mm，制作透明保持器，要求保持器的頰側延伸約3mm，向舌側延伸約6mm，所有牙齒包括最遠中牙齒的（牙合）均被覆蓋。

1.3.3優缺點 優點：美觀、舒適度好，病患的依從性較好。缺點：壓膜片較薄，容易出現破損、開裂。

2 臨床效果比較

筆者曾參照宋少東、胡國棟的方法，選擇正畸結束患者356例，隨機采用Hawley保持器 、改良Hawley保持器 、壓膜式透明保持器，追蹤觀察兩年，對保持前后的記存模型采用little指數比較分析，比較保持前后的牙弓寬度和前牙的整齊度，同時記錄了患者戴用保持器的情況，結果與宋少東、胡國棟的結果相似[4]。三種保持器都能很好的維持牙弓的寬度，但Hawley保持器組上下前牙重新出現不整齊的程度高于改良Hawley保持器組和壓膜式透明保持器組。

3 討論

保持的初期，Hawley保持器組出于美觀和發育的考慮，患者的依從性最差，患者不按要求戴用保持器的比例比改良Hawley保持器和壓膜式透明保持器高。這是因為Hawley保持器主要通過前牙舌側的塑料基托來影響發音，而上頜腭側前部的塑料則影響舌體的活動，所以發舌音時舌尖往往不能與前牙舌側及上腭前部有效貼合，從而使發音含糊不清，嚴重影響患者的生活和工作。改良Hawley保持器與Hawley保持器的不同之處在前牙舌腭側使用不銹鋼絲取代塑料基托，有效減少了基托面積，舌體活動較少受影響，以致患者可以保證正常的發音習慣，吐詞清楚，患者尚能戴用[5，6]，隨著人們的美觀要求提高，由于改良Hawley保持器，仍然存在雙曲唇弓，影響美觀，所以越來越多的患者要求戴用壓膜式透明保持器，戴用壓膜式透明保持器的患者依從性最好，但是壓膜式透明保持器的壓膜片較薄，使用半年就容易出現破損、開裂等情況。

參考文獻：

[1]Richter A E， Arruda A O， Peters M C， et al. Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics[J]. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics， 2011， 139（5）： 657-664.

[2]Mankoo T，Frost L.Rehabilitation of esthetics in advanced periodontal cases using orthodontics for vertical hard and soft tissue regeneration prior to implants-a report of 2 challenging cases treated with an interdisciplinary approach[J].European Journal of Esthetic Dentistry， 2011， 6（4）.

[3]傅民魁.口腔正畸學[M].第5版，北京：人民衛生出版社，2008：104.

[4]宋少東，胡國棟.Hawley保持器和壓膜保持器臨床效果比較[J].臨床口腔醫學雜志，2012，28（3）：174.

[5]陳利春.保持器的改良及應用[J].青海醫藥雜志，2012，42（2）：71.

[6]Plooij J M， Maal T J J， Haers P， et al. Digital three-dimensional image fusion processes for planning and evaluating orthodontics and orthognathic surgery. A systematic review[J]. International journal of oral and maxillofacial surgery， 2011， 40（4）： 341-352.編輯/哈濤