大黃制劑加活性炭治療血透患者合并高磷血癥的臨床研究

摘要：目的 探討大黃制劑加活性炭治療血透患者合并高磷血癥的療效及安全性。方法 選擇穩定的存在高磷血癥的血液透析患者，隨機分為治療組和對照組，治療組給予生大黃顆粒及藥用炭片，治療組給予碳酸鈣D3，通過觀察比較治療前及治療1個月、2個月后組內及組間的血磷、血鈣、血紅蛋白、鐵蛋白、全段甲旁亢水平、鈣磷乘積。結果 治療組治療前后血磷比較有統計學意義（P<0.05），和對照組比較無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后血鈣比較有統計學意義（P<0.05）。表明兩組治療皆可以降低血磷，但對血鈣的影響，生大黃顆粒聯合藥用炭低于碳酸鈣D3。結論 和碳酸鈣D3相比，生大黃顆粒聯合藥用炭可降低血透患者血磷水平，且無明顯升高血鈣的副作用。

關鍵詞：血液透析；高磷血癥；生大黃顆粒；藥用炭；碳酸鈣

隨著透析技術的發展，終末期腎臟病患者的生存時間不斷延長，這也導致了相關并發癥的高發病率。高磷血癥是終末期腎臟病患者的重要并發癥之一，由于血液透析自身的局限（8～12h/w），無法持續清除血磷，持續的高磷血癥也是血透患者心腦血管疾病和心腦血管事件發生的危險因素之一。鈣磷代謝紊亂以及甲狀旁腺功能亢進均可以導致腎性骨營養不良的發生。因此如何控制血透患者的血磷水平，糾正礦物質和骨代謝異常，提高患者的生存質量，成為腎臟科醫生研究的熱點。

高磷血癥的控制主要有限磷飲食、給予磷結合劑、促進磷排泄等方法。強調飲食中磷的限制，通常會引起蛋白質攝入量不足，導致營養不良，從而增高患者的死亡率[1]。目前常用的磷結合劑分為三大類，均有其明顯缺陷：一類為含鋁的磷結合劑，長期服用易致中樞神經系統和造血系統的損害，現已淘汰；第二類為含鈣的磷結合劑，但其長期服用易致高鈣血癥，有增加心血管疾病患者的死亡率。第三類為非鋁非鈣結合劑，是目前國外主流的磷結合劑，但針對該類磷結合劑的研究，并沒有發現比含鈣制劑改善了患者的存活率，也沒有發現其可以延緩血管鈣化[2]，而且其價格較昂貴，還沒有在我國廣泛使用。

基于上述原因，我們需要尋找一種價格便宜且有效的磷結合劑，所以設計了本研究，在常規血液透析并發高磷血癥的患者，聯合使用生大黃顆粒和活性炭，以求較好地控制血磷，減少不良反應，為臨床提供一種有效的、安全的、低廉的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年04月～2012年12月我科常規血液透析的終末期腎臟病患者40例，其中男24例，女16例。

1.2 納入標準 ①年齡21～75歲；②穩定血液透析半年以上，并且近3個月透析方案、透析液鈣濃度不變；③飲食相對穩定；④未使用含鈣或其他的磷結合劑至少3個月；⑤血清磷>1.78mmol/L；血鈣2.12～2.75mmol/L，并穩定至少3個月；⑥順應性好，知情同意。

1.3 排除標準 ①有嚴重心腦血管并發癥；②有嚴重肺部疾病、腫瘤等；③近3個月內有手術史及感染；④營養不良；⑤有嚴重的慢性腹瀉或便秘；⑥透析不充分。

1.4中止試驗標準 ①患者出現嚴重不良反應，如嚴重便秘或腹瀉等；②期間出現其他疾病需住院治療，如心腦血管疾病、嚴重感染；③患者自動退出。

1.5方法 將患者隨機分為治療組和對照組，各20例。所有患者保持研究前的飲食、透析方案不變。治療組給予藥用炭片0.9g（河北長天藥業有限公司）3次/d，餐時服用，同時予生大黃顆粒3g（江陰天江藥業）水沖服，1包/d，若出現腹瀉或便秘可適當調整生大黃的劑量。對照組給予碳酸鈣D3600mg（惠氏制藥），1次/d，餐時服用。共觀察2個月。

1.6觀察指標 患者的一般指標，包括性別、年齡、透析齡。療效指標，包括治療前、治療第1個月末和第2個月末透析前靜脈采血，測定血磷、血鈣、尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、鐵蛋白、全段甲狀旁腺激素、鈣磷乘積。

1.7統計學方法 實驗數據采用均數±標準差（x±s）表示，用t檢驗對各項指標的差異作顯著性檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、透析齡、BMI方面情況見表1。

注：兩組間各項指標比較無統計學意義（P>0.05）。

2.2療效指標比較 兩組血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素、鈣磷乘積的變化見表2。

組內比較：治療組：治療前與治療1個月后，血磷下降，有統計學意義（P<0.05），表明大黃顆粒聯合藥用炭可以降低血磷；血鈣無明顯變化，無統計學意義（P>0.05），表明生大黃顆粒聯合藥用炭對血鈣影響不大。2個月后較1個月后血磷雖有所下降，但無統計學意義（P>0.05）。對照組：治療前與治療1個月后，血磷下降，有統計學意義（P<0.05），表明碳酸鈣D3可以降低血磷；而血鈣上升，有統計學意義（P<0.05）。2個月后較1個月后血鈣再次升高，有統計學意義 （P<0.05），表明使用碳酸鈣D3時間越長，血鈣升高越明顯。

組間比較：兩組在治療前所有指標比較均無統計學意義（P>0.05）；治療1個月及2個月后，兩組血磷比較無統計學意義（P>0.05），表明兩種治療方法皆有效，且療效相當。但組間血鈣比較，治療1個月及2個月分別比較，均有統計學意義 （P<0.05），表明碳酸鈣有升高血鈣的副作用，而生大黃顆粒聯合藥用炭對血鈣影響不大。

2.3副作用 治療組共有2例發生腹瀉，1例發生便秘，經調整生大黃顆粒的劑量后皆得到緩解，無患者因副作用而退出本研究。

3 討論

磷主要經胃腸道吸收進入人體，并由腎臟排出體外。引起高磷血癥的主要原因有①飲食中磷的攝入量過高；②維持性血液透析患者殘存的腎小球不足以清除每日飲食中所吸收的磷[3]；③細胞內的磷釋放入血速度緩慢，不管是高通量還是低通量透析膜皆不足以清除機體內的磷[4]；④活性維生素D的使用可使腸道對磷的吸收率增加[5]。高磷血癥可抑制腎臟1α-羥化酶的活性，使活性維生素D生成減少，進一步刺激iPTH的分泌，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進發生，鈣磷紊亂進一步加重[6]。大量研究表明，慢性腎臟病患者長期的鈣磷代謝紊亂可引發繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常，引起轉移性鈣化，包括肺、心臟和血管等，這些病理生理改變不僅使患者的生活質量下降，而且與死亡率密切相關。血磷每升高1mg/dl，患者發生急性心肌梗死的危險性就增加35%，發生死亡和非致死性心肌梗死的危險性增加28%[7]。

藥用炭在慢性腎衰竭患者中的應用已有10余年的歷史，大量研究均報道其可改善毒素蓄積癥狀，一定程度上可延緩腎衰的發展進程[8～10]，且其除了有胃腸道副作用外（惡心、便秘、腹脹等），無其他明顯不良反應，如過敏反應、肝臟及血液系統損傷等。藥用炭為多孔物質，具有極大的表面積，達到了1000～1400㎡/g，吸附能力強。一方面藥用炭能吸附胃腸道中未被吸收的食物中的磷，另一方面能使血液與胃腸道間的磷等毒素形成濃度梯度，使血液中的磷進入胃腸道，從而達到吸附血液中磷的作用[11]，故要求隨三餐同服。

本研究使用的大黃制劑系生大黃顆粒，大黃是一種很常見的中藥材，具有瀉熱通腸，逐瘀通經，涼血解毒等作用，亦常用于慢性腎衰竭的治療[12～14]。《神農本草經》：\"大黃可蕩調胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟\"，說明大黃可蕩調胃腸之實熱積滯，通過打通排毒管道，使管道通暢將毒素排出體外，并能增強機體的新陳代謝，使氣血流暢，五臟功能活動正常。現代研究表明，大黃含有許多活性分子，如大黃素、大黃醇、大黃酚，具有抗菌消炎、利尿作用[15]，大黃還能增強腸蠕動，瀉下通便，抑制腸道內毒素的吸收，維護胃腸屏障功能[16]。本研究采用生大黃主要取其增強腸蠕動、瀉下通便、抑制毒素吸收的功效，聯合藥用炭使用，又可以防治藥用炭易致便秘的副作用，二者相輔相成。

我們在觀察治療組血磷明顯下降的同時，血鈣、血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、鐵蛋白無明顯變化，說明生大黃顆粒聯合藥用炭對患者的營養吸收無不良影響。

綜上，大黃制劑加活性炭可有效減輕血透患者的高磷血癥，且沒有升高血鈣的副作用，療效及安全性皆值得肯定，對臨床治療與藥物新用途的開發具有積極意義，并可獲得較大的社會和經濟效益。但本次研究樣本量小，且觀察時間短，不能反應長期療效，有待進一步隨訪調查。

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編輯/許言