輸尿管軟鏡治療上尿路結石的護理

摘要：目的 探討輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石的應用方法及手術前后護理要點。方法 回顧2012～2013年共50例上尿路結石患者使用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的臨床資料及術前、術后相應的護理措施。結果 本組所有病例碎石成功，術后無明顯并發癥。結論 輸尿管軟鏡治療上尿路結石，具有安全，可靠，高效，并發癥少的特點，輸尿管軟鏡手術適應證范圍廣，療效確切，且并發癥少，是治療上尿路結石的理想選擇。而完善的心理護理及術前、術后護理是手術成功的重要因素，完整的出院指導是預防結石復發的關鍵。

關鍵詞：輸尿管軟鏡；上尿路結石；護理

輸尿管軟鏡已從單純的診斷手段發展成為重要的治療手段，由于輸尿管軟鏡的微創、高效、安全、痛苦輕、恢復快等特點，越來越多的泌尿外科醫生傾向于使用輸尿管軟鏡治療上尿路結石。2012年4月～2013年12月我院為50例患者使用電子輸尿管軟鏡治療腎、輸尿管結石，取得較好的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組50例（男26例，女24例），年齡21～65歲，平均43歲。腎結石31例，輸尿管上段結石19例，結石大小在1.2～2.5cm。

1.2方法 術前2～3d向患側輸尿管內留置雙J管，被動擴張輸尿管。手術采用硬腰聯合麻醉或全身麻醉。方法：①麻醉成功后，患者取截石位，取出之前放置的擴張輸尿管所用雙J管；②進鏡方法：先用wolf F 8/9.8 輸尿管硬鏡檢查至患側輸尿管上段，置入斑馬導絲。沿導絲留置Cook 12 F～14 F軟性輸尿管擴張鞘，然后保留導絲和輸尿管鏡擴張鞘，退出擴張導管，再沿導絲及鞘管擴張器置人Olympus電子輸尿管軟鏡；③軟鏡沿擴張鞘進入腎盂腎盞，尋找結石；④尋找結石后經軟鏡工作通道置入200 m的鈥激光光纖，將功率調至約10～20w，通常先從結石的表面，邊緣開始用脈沖方式將結石粉碎，將結石粉碎至<3mm碎片，并盡量用取石籃取出，若不能將結石完全取出則可將結石移至腎上盞，以利于結石排出；⑤碎石結束，留置雙J管及導尿管[1]。術后2～3d拔除尿管，2w拔除雙J管。術后次日復查尿路平片（KUB）明確碎石效果和雙J管的位置是否合適。拔雙J管1個月后攝尿路平片了解結石殘留情況。

1.3結果 患者通過調整體位及灌注泵壓力進鏡成功并尋及結石。手術均順利完成，手術時間35～96 min（平均50 min），患者均痊愈出院，無并發癥，隨訪2個月未發現結石殘留。

2 護理要點

2.1術前準備

2.1.1術前護理 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石是近年來新開展的微創技術，患者大多數患者經歷體外沖擊波碎石術（ESWL）碎石未成功，經皮腎穿刺取石術（PCNI）術后殘留結石等治療，患者對再次手術治療，心存疑慮，會出現恐懼，焦慮，不安等緊張情緒，護理人員要認真的、誠懇的說明手術過程，解答患者的疑問，以良好的服務贏得患者的信任，確保患者以最佳的身心狀態配合手術。

2.1.2常規準備 指導患者戒煙、戒酒，防止感冒。術前1d做好皮試，備皮等工作；術前1d清潔灌腸；術前禁食12h，禁飲4h；術前30min靜脈應用抗菌藥物預防感染。

2.2術后護理

2.2.1一般護理 患者送回病房后硬腰聯合麻醉常規去枕平臥6h，向手術醫生詢問術中情況，術后24h內嚴密觀察生命體征變化。手術當天，不宜過多活動，不宜翻身過猛，經靜脈給予抗生素。補液量稍多，給利尿劑，有利于碎石片和集合系統內血塊排出。術后1d可起床活動。

2.2.2留置尿管的正確維護 留置導尿管要觀察尿液的顏色和量，注意導尿管是否引流通暢，避免導尿管及引流管扭曲，集尿袋始終低于膀胱水平，避免接觸地面；使用個人專用的收集容器及時排空集尿袋中尿液，排放集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，防止尿袋開放活塞接觸未滅菌的積尿容器。

2.2.3留置導尿管的日常護理 ①向患者及家屬解釋留置導尿的目的和護理方法，使其認識到尿路感染的重要性。②清潔尿道口周圍區域和導管表面：每天用清水清潔，清潔后采用潔悠神長效抗菌材料噴灑尿道口周圍皮膚、粘膜，導尿管體外段自尿道口往下6cm范圍及3個導尿裝置接口處，分別每次噴灑3噴，2次/d。③鼓勵患者多飲水達到內沖洗的目的，并協助更換臥位[2]。

2.2.4留置雙J管的護理 輸尿管軟鏡術后黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫，術后繼續留置雙J管能起到引流、支撐作用，并利于細小結石排出。留置雙J管后可能導致出現以下并發癥：①雙J管位置不動或者導管過程導致術后多發膀胱刺激癥，可以通過對輕度尿路刺激癥狀患者，指導其更換體位，通過聽音樂、深呼吸以分散注意力、放松精神，注意休息，多飲水，癥狀可減輕或消失；對癥狀明顯者，使用解痙藥治療，觀察排尿間隔時間及尿量，必要時調整雙J管位置或早期拔管[3]；②雙J管刺激膀胱導致黏膜損傷發生血尿，此時可以在置管1～3d之后，囑咐患者臥床休息，保持每日飲水3000ml左右，以便沖洗尿路，必要時可以采用止血劑。③尿液反流：尿流方向取決于腎盂、膀胱內壓力。正常腎盂壓力0.978～1.467kPa，膀胱壓力<0.9787kPa。放置雙J管后。腎盂輸尿管圓錐失去充盈刺激，致使輸尿管蠕動明顯減慢或消失，輸尿管膀胱開口的抗返流機制消失，在排尿狀態下，由于逼尿肌收縮，膀胱內壓力增高，膀胱內尿液大部分通過尿道排出體外，另有少量尿液通過雙J管返流至腎盂，當膀胱壓力在3.91～4.897kPa時，大量尿液返流到腎盂而影響腎功能，故為預防膀胱內壓增高，術后常規留置尿管，拔除尿管后應指導患者定時排尿[4]。④尿路感染：與飲水量少、機體防御功能下降、雙J管的異物刺激、尿液反流以及個人衛生習慣不良等因素有關，因此平時注意觀察體溫變化及尿液性狀，每天清洗會陰，保持會陰清潔干燥。

3 出院指導

患者出院前，對于患者實施健康教育，提升患者病癥知識理論，掌握簡單的護理方法，以便能夠有效的以減輕或消除癥狀，注意到醫院復查同時預防復發[5-6]。

4 討論

輸尿管軟鏡在上尿路疾病的應用具有微創、安全、痛苦輕、恢復快等特點，是泌尿外科微創發展史上的里程碑。輸尿管軟鏡鏡體纖細而柔韌，鏡體末端可上、下彎曲最大角度170°～180°，它可通過其靈活轉角到達所有腎盞，并聯合激光進行碎石，使結石治療范圍較之輸尿管硬鏡和經皮腎鏡大大拓展，且獲得更高的結石清除率、更少的術后并發癥，以其獨有的優越性在處理上尿路結石特別是腎盞、腎盂內結石及部分輸尿管上段結石中發揮著越來越重要的作用。軟鏡的微創及安全的特點使輸尿管軟鏡可治療一些特殊人群如兒童、妊娠期婦女及肥胖患者的上尿路結石。輸尿管軟鏡在腎移植中供體腎合并結石的應用改變了以往腎結石被視為腎移植的禁忌證的觀點，些年來，輸尿管軟鏡在腎移植中的應用改變了這一觀點[7]。

輸尿管軟鏡手術創傷小、適應證廣、并發癥發生率低以及可持續治療的優越性無可置疑，其應用越來越受到廣大泌尿外科醫師的重視，具有良好的發展前景。它不僅可高效處理包括兒童、妊娠期婦女及肥胖患者的上尿路結石，也適用于合并其他疾病的上尿路結石患者，隨著輸尿管軟鏡技術的普及、器械設備的完善和使用成本的降低，輸尿管軟鏡技術對在泌尿外科的發展將產生深遠的影響并發揮越來越重要的作用[8]。

參考文獻：

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[8]高小峰，李凌，彭泳涵.輸尿管軟鏡的臨床應用[J].臨床外科雜志，2013，21（2）.

編輯/王敏