腹部手術腰硬聯合麻醉的護理配合

摘要：目的 探討椎管內腰硬聯合麻醉（CSEA）在腹部手術中效果觀察及護理配合。方法 對CSEA麻醉的中上腹部手術的患者82例進行護理觀察。結果 CSEA在腹部手術中麻醉效果得到改善、術后并發癥少，提高術后鎮痛效果，便于術后護理，費用低等優點。結論 充分地了解麻醉操作程序、麻醉藥理及手術對患者產生的影響是麻醉護理配合的重要內容。

關鍵詞：CSEA；護理配合

單純性的硬膜外麻醉（EA）或腰麻阻滯法由于在腹部手術中常因麻醉效差，常影響手術操作，在臨床中漸為全麻或全麻加EA所替代。隨著近代麻醉技術的發展，發現椎管內腰硬聯合麻醉（CSEA）在腹部手術中效果得到改善、術后并發癥又少，同時還具有擴張心臟血管，減少圍術期心肌缺血和心律失常的發生率，提高術后鎮痛效果，減少肺部并發癥，便于術后護理，費用低等優點，在我院此種麻醉方式已漸廣泛地應用，我們對CSEA護理方面進行了觀察，現就其護理的特殊方面分析報告如下。

1 臨床資料

本院2012年6月～12 月行CSEA麻醉的中上腹部手術，ASAI～III級，年齡<75歲，平均（56.45±11.98）歲的患者82例，其中手術種類包括：胃穿孔修補術、膽囊及膽總管手術、腎、輸尿管手術、腸道及系膜、腹膜手術，麻醉術前常規用藥，患者入手術室后常規行ECG、HR、BP、SPO2監測，建立靜脈通道。

2 CSEA主要護理配合過程

2.1老人或ASAIII級或高血壓等患者，麻醉前麻醉醫師可能會在局麻下行有創動脈穿刺，我們此時需要按常規比例配置肝素鹽水，并用肝素水灌沖動脈測壓管道。

2.2 麻醉操作前放置左或右側屈曲體位，腹部手術CSEA使用兩點，首先進行胸段EA穿刺，成功后采用針內針進行腰麻穿刺，操作完成后放置手術體位，并進行體位的固定，重點固定上肢，麻醉成功后給予咪芬合劑（咪達唑侖2ml，10mg：芬太尼2ml，0.2mg配制），同時面罩吸氧（流量8L/min），術中根據手術刺激時患者反應情況，追加EA局麻藥、咪芬合劑。

2.3 液體補充 外周通道建立后，快速輸入液體（多為膠體羥乙基）500ml，隨后根據患者循環、出血情況調整輸液，若血壓低時則給予麻黃堿和加快輸液速度維持。

2.4 術中面罩吸O2（流量8L/min）呼吸維持SPO2≥90%或不低于術平，若舌后墜影響通氣則采用去枕、頭偏向一側或放置口咽通氣道，SPO2仍低于90%則行面罩加壓輔助呼吸，若較長時間低于上述水平則需用氟嗎西尼拮抗，術畢患者未完全清醒均給予氟嗎西尼催醒送返病房，按腰麻后平臥護理。

3 CSEA護理體會

3.1對于需行有創動脈監測的患者，測壓管道內的肝素水應沖滿，三通關節內應反復旋轉沖注，在與動脈置管連接時應用帶有肝素水的注射器先回抽，再沖注肝素，操作中整個系統不能留有氣泡，靜脈內的小氣泡經過肺可過濾，動脈內小氣泡則不然，有可能栓塞遠端的肢體造成局部缺血、組織壞死。

3.2腹部手術CSEA為兩點法，首先行胸椎段硬膜外穿刺操作，然后在腰椎段行針內針腰麻穿刺。上體和下肢的彎曲度分別影響到胸段和腰段椎管的操作，在術前訪視患者與其交流時，強調麻醉體位放置配合的好壞直接影響到操作成功的順利程度，這也是在麻醉操作前放置體位的要求。腹部手術通常會對整個腹部的臟器進行探查、沖洗及牽拉，CSEA需要阻滯的麻醉平面較廣，為胸4以下的全部脊神經。

3.3對循環的影響 從給藥到麻醉完善大約15min，期間對血管產生擴張作用 如此短的時間如不能維持有效血容量，會造成循環不穩定，血壓下降、腦缺血缺氧帶來的惡心、嘔吐、憋悶、煩躁等不適感。有效循環血容量的維持主要靠快速液體補充和血管收縮藥的應用，液體的補充大約在麻醉完善時快速輸入液體500ml，麻醉前的快速靜脈通道建立和保護很重要，應使用較粗的靜脈留置針，盡量選擇上肢靜脈。

3.4輔助藥的應用 此類手術麻醉患者術中常使用鎮靜劑，我院常規使用咪芬合劑，它主要優點有：減輕患者緊張，強效的遺忘作用可消除術中的意識知曉，抑制自于延髓束核的迷走神經達到減少腹腔刺激的牽拉反應，對血流動力學影響小，在我們前期對此使用的觀察中發現由于它的強效遺忘可充分地體現對患者的人文關懷和具有減少醫患糾紛的作用[1]；缺點：可減低口咽部肌力導致舌后墜，常需要去枕平臥或頭下墊一薄枕，必要時還需放置口咽或鼻咽通氣道；對呼吸也有抑制作用，在鎮靜劑量下對SPO2影響不大[2]，但在術中我們觀察到若不給患者吸氧SPO2多有下降現象，因而術中密切觀察SPO2，維持SPO2≥90%，可使用中等濃度氧（FiO2 0.35～0.5）吸入，多數患者有胃腸減壓管，鼻導管吸氧放置不利于患者通氣，舒適度不夠高，我們采用氧流量6～10L/min面罩吸氧[3]。過度鎮靜是咪達唑侖在應用中出現的主要副作用，若經上述處理患者不能維持很好的SPO2，只需使用特異性拮抗劑氟嗎西呢，它可在1～3min內迅速拮抗咪達唑侖的的作用[4]，術畢使用氟嗎西呢可增加患者清醒后的自我保護反應意識。

3.5椎管內麻醉效果不完善時，患者會發生全身性的扭動，在CSEA同樣也會發生，由于它阻滯了T4以下脊神經，此類現象發生明顯減少，扭動多表現為上肢性的，因而在平臥位時應重點固定上肢，非輸液肢體用壓手單靠軀體固定，輸液肢體則外展固定在擱手架上，便于術中對患者靜脈輸液反應的觀察。老人常可表現出某些神經功能方面的不全，如短程記憶能力下降、視、聽等反應減弱、計算能力和快速理解逐漸下降[5]。

3.6年輕人、女性、妊娠是被認為腰麻后頭痛發生的主要風險因素人群，在CSEA后的頭痛發生率明顯減少，由單純腰麻近8%減少至2.7%[6]，甚至有報道無此麻醉頭痛發生[6-7]，我們認為CSEA后仍應按腰麻后護理去枕平臥6h，預防或減少此并發癥的發生。

充分地了解麻醉操作程序、麻醉藥理及手術對患者產生的影響是麻醉護理配合的重要內容。

參考文獻：

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[5]莊心良民，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M]. 3版.北京：人民衛生出版社，2010：1442.

[6]董希瑋，何芳，郭素香，等.硬膜外血液補丁未能預防剖宮產腰-硬聯合麻醉后頭痛[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（11）：1095.

[7]李杏花，王時華.老年患者經尿道前列腺電切術的麻醉安全探討[J].當代醫學，2012，18（9）：283.編輯/王敏