重度僵硬型脊柱側后凸畸形手術前后護理探討

摘要：目的 探討14例重度僵硬型脊柱側后凸畸形手術前后的護理。方法 選擇14例重度僵硬型脊柱側后凸畸手術患者為研究對象，均實施綜合護理干預手段，觀察護理對手術效果的影響。結果 14例術后患者側凸Cobb角15～71°，平均31.3°，糾正率71.9%，后凸22～48°，平均34.9°，糾正率59.3%，患者均獲得術后隨訪7月～31月，平均12.7月。結論 加強護理干預能夠有效保障僵硬型脊柱側后凸畸手術治療效果，改善生活質量，提高生存率。

關鍵詞：重度僵硬型脊柱側后凸畸形；手術；探討

重度僵硬型脊柱側后凸畸形多指>80°的側凸和或后凸Cobb角 [1]，嚴重影響人體外觀與走路姿勢，可造成胸廓畸形，對患者心臟、呼吸正常功能帶來影響，嚴重可帶來生命威脅。2008年2月～2010年1月，我院共收治14例重度僵硬型脊柱側后凸畸形患者，所有患者均實施矯形術，手術效果均成功。本文選擇14例手術患者，回顧性分析手術前后的護理干預及功能鍛煉效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組14例患者男性6例，女性8例，年齡15～31歲，平均（22.1±3.2）歲；其中6例先天性，7例特發性，1例神經纖維瘤病；側凸Cobb角81～139°，平均（111.2±15.3）°，后凸57～165°，平均（85.8±6.8）°。

1.2方法 14例患者均為全身麻醉氣管插管下手術，取患者俯臥位，行后路松解多節段經椎弓根釘棒內固定三維矯形植骨胸廓成形術。

2 術前護理

2.1心理護理 14例患者中多見于青少年，因備受歧視造成心理承受能力較差，迫切渴望手術成功，又擔心手術風險及術后效果，表現出焦慮恐懼等負性情緒。護理人員應詳細分析患者個性心理狀況，進行針對性的疏導。向患者手術醫生，告知手術治療必要性、手術方法、目的及可能出現的并發癥，增加患者治療的信心及治療依從性。

2.2呼吸功能訓練 由于脊柱后凸嚴重，患者呼吸肌發育出現障礙，收縮力較弱，且胸廓畸形導致肺組織發育嚴重受限[2]，術后可能出現相關的并發癥。應加強術前肺功能的定期測量，指導患者進行肺功能鍛煉。可采取深深呼吸、有效咳嗽、吹氣球、擴胸運動等方法，呼氣時可用雙手擠壓胸廓及腹部，吸氣時應保持最大努力吸氣擴胸，同時雙手做伸展運動，4次/d，30min/次；吹氣泡鍛煉可將玻璃瓶內盛半瓶清水，口吸塑料細管盡力向瓶內水中吹氣泡，2～6次/d，30min/次。

2.3 術中喚醒試驗 因手術在氣管插管全麻下進行，可能會對脊髓神經造成傷害，因此需要時常從全麻狀態將患者\"喚醒\"，以利于配合手術醫生。常用鍛煉方法可采取術前俯臥位，讓患者閉目根據口令活動足踝部及足趾，2～6次/d，10min/次。手術過程中進行喚醒試驗，可避免損傷患者神經。

2.4術前皮膚準備 術前仔細檢查手術區域與臨近皮膚是否有感染病灶或傷口，術前3d用肥皂水反復清洗背部，術前1d用備皮刀將手術區域皮膚的汗毛、毛發剃凈。后路備皮范圍包括頸椎-骶尾部。

2.5預防感染 雖然術后感染與否主要取決與術中嚴格無菌操作及患者是否存在易感因素，但術前給予足夠重視和預防感染也很重要。常規于術前1d，靜脈點滴抗生素，術中在常規應用同種劑量的抗生素1次。

2.6其他準備：手術平均時間為9.2h，對患者的耐受性有極大的考驗，術前加強對患者體位訓練尤其必要，可指導患者采用俯臥位休息；有意識強化患者術前3d床上大小便；同時應常規檢查，加強與輸血科配合，以保證術中用血量。

3 術后護理

3.1嚴密觀察病情 患者返回病房后，應妥善固定各引流管，加強術后心電監護，密切監測神志、血壓、心率等變化。在患者麻醉尚未完全清醒前，將患者頭偏向一側，以保持呼吸道通暢，調整吸氧2～4L/min。術后鋪氣墊床，取平臥位2h，2h后采取軸線45°翻身，翻身頻率保持為每1～2h左右一次。由于患者脊柱側凸嚴重，應盡量避免平臥位，翻身保證整個脊柱一直線，雙下肢置于髖膝關節稍曲位，動作一定要輕揉。

3.2脊髓神經功能觀察 手術牽拉會對脊髓造成損傷[3]，返回病房應立即做喚醒試驗，可牽拉導尿管觀察患者反應；患者麻醉完全清醒后，指導患者活動雙下肢，密切關注雙下肢的感覺，耐心傾聽患者主訴，若患者主訴困倦、或肢體發沉、或肢端劇烈疼痛麻木，應立即報告醫生行相應處理，以預防不可逆的神經損傷。一般情況下手術所致脊髓神經損傷在麻醉清醒后就有所表現，本組1例女性患者，于麻醉清醒后感覺一側下肢出現活動障礙，經檢查肌力下降至Ⅰ級，考慮為矯形過度所致，重返手術室采取去除一根螺釘放松支撐，加服甲強龍沖擊治療，第2d肌力恢復為Ⅳ級，3d后經檢查為正常狀態。

3.3負壓引流管的護理 對于術后傷口放置的負壓引流管，固定必須良好，同時通暢引流管。術后1～2h內（尤其是24h內）應密切觀察引流液顏色量、性質、引流量，術后24h內引流量應<500ml。若引流量>500ml則應提防失血性休克；或患者感覺頭痛，嘔吐，應觀察有無腦脊液外漏，將將引流管負壓引流調整常壓狀態、或拔除引流管，并迅速取患者頭低足高位，補充高滲鹽；若48～72h引流量<50 ml/d，則可將引流管拔出。

3.4胃腸道反應 由于重度側后凸患者多伴有內臟扭曲或受壓迫，胃腸功能或多或少受損，同時由于全麻對胃腸神經的抑制，患者術后3d都會出現一定程度惡心，嘔吐、腹脹等胃腸反應，一般要求術后禁食1～2d。3d后要預防腸系膜上動脈綜合癥發生[4]。本組出現1例腸系膜上動脈綜合癥，采取禁食補液與胃腸減壓后，7d后患者癥狀完全消失。

3.5飲食指導 一旦患者胃腸自主神經調節功能恢復正常，可先飲水，若患者無不適反應后，給予流食-半流食-軟食-普食進食方案，進食遵循少量多餐原則，多進食高熱量、高蛋白、多維生素、清淡食物，指導患者家屬給患者順時針方向環行給予臍周5～10min按摩，禁忌牛奶，糖類食物，多食水果、蔬菜。

3.6并發癥的預防 ①預防切口感染：因于手術時間長、切口范圍大、創傷大等原因，會對軟組織造成嚴重損傷，術后傷口易發生感染。醫護人員嚴格執行無菌操作，合理使用抗生素，及時更換敷貼，保持切口清潔干燥。本組沒有發現切口感染患者，切口均Ⅰ類/甲愈合。②應激性潰瘍：麻醉、手術刺激均會導致患者發生消化道神經功能紊亂，可采用洛賽克40mg靜推來預防。③肺部感染：應鼓勵患者進行深呼吸、咳嗽，咳痰、擴胸等運動形式，以增加肺活量，減少肺部感染。④泌尿系感染：動態觀察尿液顏色、性質及尿液量，每日用新潔爾（1：1000）滅棉球檫拭會陰部，沖洗膀胱沖洗，定期更換防逆流尿袋，鼓勵患者多飲水，以預防感染及結石的發生。本組患者一般術后留置尿管時間在1w左右，因患者懼怕疼痛，不愿自行排便，拔除導尿管后患者尿潴留的概率比較大，我科護士經實踐，采用腹部熱滾動按摩+開塞露納肛的治療方法可有效緩解。

4 功能鍛煉

麻醉清醒后即可鼓勵患者進行上下肢的活動，術后第1d在疼痛耐受的情況下，囑患者加強四肢各關節的主動活動，第3d指導鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮運動及直腿抬高練習，2w后拆線。

5 出院指導

患者應絕對臥床1～1.5月，經拍片檢查后路初步有融合跡象時，可在醫生的指導下，佩帶支具下床進行運動，多進行四肢運動，少做軀體扭轉、彎腰、側屈等活動；加強營養支持及干預，定期到醫院進行復查。

6結論

重度側后凸畸形后路松解楔形截骨手術創傷大、失血多，出現失血性休克比例極高。應加強心理護理、呼吸功能訓練、術中喚醒試驗、術前皮膚準備、預防感染等術前護理，以及術后對患者病情、脊髓神經功能觀察，做好負壓引流管、胃腸道反應、飲食指導、并發癥的預防等方面的干預手段，并積極進行功能鍛煉，開展綜合護理干預措施，能夠有效改善患者臨床癥狀，促進手術治療效果的提高。

參考文獻：

[1]邱貴，仉建國，王以朋，等.特發性脊柱側凸的PUMC（協和）分型系統[J].中華骨科雜志，2003，23（1）：1～9.

[2]沈姜津，楊駿，詹美芳.異體股骨骨片支撐植骨治療胸腰椎爆裂骨折患者的護理[J].護理學雜志，2006，21（18）：38～39.

[3]杜克，骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2002：24.

[4]徐庭梅，鄭光峰，安麗娟.脊柱側彎糾正術后并發腸系膜上動脈綜合征的護理與預防，[J]中國矯形外科雜志，1998，5（3）：251.

[5]楊珍金，脊柱側彎圍手術期護理要點[J].中國醫藥指南雜志，2009，7（11）141～142.

編輯/王海靜