老年無痛性心肌梗死合并糖尿病的病情觀察及護理

摘要：目的 總結老年無痛性心肌梗死合并糖尿病的護理經驗。方法 對2013年1月～10月收治的患者共56例進行回顧性分析，并對不同結局的患者總結其護理經驗。結果 嚴密觀察病情及時防治并發癥，嚴格控制血糖，協調好活動與飲食，防止低血糖的發生，并進行適當的心理護理。結論 全方位的護理是提高治愈率，減少并發癥，降低死亡率的重要手段。

關鍵詞：糖尿病；心肌梗死；病情觀察；護理

心肌梗塞（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎上冠狀動脈血供急劇減少或中斷，導致心機嚴重而持久的缺血或壞死。心肌梗死是老年人常見的心血管疾病之一。隨著我國人口的老齡化，老年人口不斷增加，老年心肌梗死也不斷增多。文獻報道，老年糖尿病（DM）并發心肌梗死表現為無痛性心肌梗死占85.7%與老年人痛覺反應遲鈍和糖尿病植物神經病變有關。而糖尿病合并心肌梗死的臨床表現更加復雜多變，死亡率高。因此加強此類患者的護理對降低其并發癥，改善預后意義重大。

1 臨床資料

本組56例患者，于2013年1月～10月在我院住院治療，診斷符合WHO急性心肌梗死[1]的診斷標準。其中，男30例，女26例，年齡68～82歲，平均72歲。急性非ST段抬高性心梗23例，急性ST段抬高性心梗33例。糖尿病病程<1年者10例，1～5年者14例，5年以上者32例。56例患者入院后均給予心電、血壓監護、吸氧及冠心病二級預防治療。39例好轉出院，2例自動出院，10例轉院治療，5例死亡。

2 病情觀察

2.1嚴密觀察病情，警惕無痛性心肌梗死的發生 糖尿病合并心肌梗死，患者對胸痛感覺不明顯，其原因可能是糖尿病導致了心臟的痛覺神經損傷，痛覺反應遲鈍。臨床表現有惡心，出冷汗及呼吸困難，嘔吐，上腹部不適等，護士若發現有不良反應，應立即作心電圖并及時告知醫務人員，診斷患者心臟缺血等，防止漏診。

2.2密切觀察患者的生命體征 如脈搏、體溫、血壓、呼吸的變化，觀察患者出現煩躁、冷汗、神志模糊，心律增快及血壓下降時，提示診斷是否為心源性休克表現；若患者出現咳嗽、呼吸困難、咳痰等，則提示是否為急性左心衰；若出現投緣、多汗、心慌、面色蒼白或者昏迷的癥狀時，提示是否為低血糖反應。心肌梗死的患者會處于低心排狀態而出現低血壓，所以需要注意區分這兩種不同的臨床表現。對于AMI并糖尿病患者，更應該緊密關注其血壓、呼吸、心律、脈搏等體征的變化，發現異常及時匯報醫生并配合處理。

2.3嚴密觀察心電監護 糖尿病患者的糖、脂代謝紊亂，引起血管與心臟的微血管廣泛發生彌漫性粥樣硬化，導致出血，心肌細胞壞死，纖維化，心室重構等，壞死存活心肌混雜存在導致心肌活動極為紊亂，引起心源性休克，心律失常的發生率極高。因此，觀察心臟速率及心律的變化很重要，能及時發現患者的慢性心律失常如房室傳導阻滯，R-on-T現象及頻發室早二聯律等，對及時搶救患者的生命有非常重要的作用，同時也應準備好搶救所需要的物品及藥品，為搶救贏得更多時間。

3 護理體會

3.1休息 休息對于糖尿病合并心肌梗死患者非常重要。患者發病后1～3d內應絕對臥床休息，保持環境安靜，避免搬動，限制探視人員，治療護理相對集中，臥床期間對患者進行指導排尿，排便，必要時遵醫囑予緩瀉劑或小量低壓灌腸，避免用力排便而增加心臟負擔。

3.2飲食 糖尿病合并心肌梗死患者應低脂、低鹽、低糖的清淡易消化食品，同時增加富含纖維素的蔬菜，如芹菜等，少食多餐，避免過度飽脹，含糖豐富的食物少吃，盡量不吃，如蘋果、橘子、甘蔗等。若患者出現有心悸、頭暈等情況，及時檢查血糖，防止出現低血糖情況。

3.3糖代謝異常的觀察 糖尿病患者發生心肌梗死后，由于應激反應加強，升糖激素分泌增多，血糖可迅速增高，嚴重時發生酮癥或酮癥酸中毒，血糖越高，患者死亡率越高，合病癥也越多。根據血糖的變化，配合醫生調整降糖藥物，使血糖控制在6～9mmol/L之間為宜。

3.4防止發生低血糖反應 糖尿病發病初期需要臥床休息，胃腸蠕動緩慢，影響食欲，進食少或不進食，如果護士在工作時不清楚患者的飲食狀況，對其注射胰島素后導致低血糖而未發現，會造成極其嚴重的后果。低血糖的表現為頭暈、乏力、出汗、心悸、重者可造成死亡。一經發現立即停用胰島素治療，給予患者進食糖、水果、或靜脈推注葡萄糖。為防止低血糖反應的發生，在注射胰島素之前一定要了解患者的飲食情況，我們通常在注射胰島素后20min督促患者進食。

3.5抗凝、溶栓藥物治療的護理 使用抗凝及溶栓藥物前應遵醫囑及時檢查凝血四項指標，服藥后觀察患者瘀斑及痰液、皮膚的黏膜有無瘀點、大小便顏色等，發現有出息征象立即報告醫生，暫停皮下注射低分子肝素，采集凝血樣本。用藥時遵醫囑正確，準時用藥，服藥后判斷冠狀動脈是否復通。

3.6皮膚護理 糖尿病患者合并心肌梗死急性期要絕對臥床，患者的皮膚抵抗力地下，醫患皮膚大皰。糖尿病的皮膚大皰屬于糖尿病皮膚的慢性并發癥的一種，多發生在長時間患糖尿病且有多系統損傷的老年患者中。使用抗凝及溶栓藥物治療時，可見出血，觀察有無便血、嘔血等癥狀，同時注意防止感染。當患者有出汗時要及時更換干凈衣物，保持干燥，清潔，床鋪應平整干凈，并定時幫助患者翻身，對受壓部位就行按摩，同時高級患者加強口腔的護理。

3.7心理護理 老年患者的AMI病往往發病迅猛，病情重，預后不佳，導致患者產生恐懼、焦慮的心理。會使下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸與交感神經的功能亢進，增加兒茶酚胺的分泌量，進而加快心率，加重心機缺血。糖尿病合并心肌梗死的患者常有憂慮、抑郁、恐懼的心理，這些與患者對疾病的認識及治療方案的看法相關。因此，治療后的宣傳教育不可忽視，文化素養高，性格堅強且有較好控制力的患者進行真實的教育宣傳，使患者自身有對抗疾病的信心。文化素養低，接受能力較弱的患者，先采取保護性的態度，待其病情穩定后再行健康教育，避免患者受到悲觀，憂慮等情緒影響，產生對疾病治療不良效果。

4 討論

老年糖尿病合并心肌梗死是疾病晚期的臨床表現，多伴有心力衰竭，糖代謝紊亂，免疫功能低下。糖尿病血糖升高誘發心肌梗死而心肌梗死一旦得不到控制，將導致進一步的糖代謝紊亂，多臟器衰竭。心肌梗死并發糖尿病患者，發生無痛心梗的概率較高，與糖尿病對心臟的植物神經系統的損害息息相關，這類患者的心臟痛覺神經功能微弱，導致患者心梗時無痛覺或無明顯痛覺，易被誤診。在臨床護理中，注意觀察患者病情，傾聽患者的主訴，及時行心電圖及血清心肌酶學的檢查，為無痛心梗收集更多臨床資料。同時，引導患者良性認識糖尿病，指導患者嚴格控制飲食，控制血糖、有效地預防心肌梗死的發生，從而改善患者的生活質量。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：180.

編輯/哈濤