重癥腦外傷昏迷患者的護理體會

摘要：目的 探討重癥腦外傷昏迷患者的合理有效的護理方法。方法 對32例重癥腦外傷昏迷患者進行嚴密的病情觀察、有效的基礎護理、氣道管理、高壓氧治療的護理、康復護理。結果 經過治療和護理，治愈12例，好轉18例，治愈好轉率占94%。結論 有效的護理是預防并發(fā)癥，降低致殘率的重要環(huán)節(jié)。

關鍵詞：腦外傷；昏迷；護理

重癥腦外傷患者的昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，死亡率高。除應及時診斷和搶救治療外，還應精心合理地加強護理。這不僅是搶救患者生命的關鍵，也是對鞏固手術治療效果和促進患者康復，減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

2008年6月～2013年6月，我科共收治重癥腦外傷昏迷患者32例，其中男20例，女12例，年齡20～68歲，平均38歲。致傷原因中車禍20例，墜落損傷8例，暴力打傷4例。入院時所有患者均存在程度不等的昏迷，按GCS評分3～8分。CT檢查示腦挫裂傷伴硬膜下血腫18例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫和硬膜下血腫10例，彌漫性腦腫脹4例。本組患者均行手術治療，其中標準外傷大骨瓣減壓19例，骨瓣開顱顱內血腫消除13例。根據(jù)病情開展有效的綜合治療如營養(yǎng)神經、止血、脫水劑、降低顱內壓、抗菌素的使用。32例患者經過積極治療和護理，治愈12例，好轉18例，死亡2例。

2 護理

2.1病情觀察

2.1.1意識觀察 患者的意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內壓升高與否的重要指征，意識障礙是重型腦外傷患者最常見的變化之一。觀察的方法是呼喚患者的名字，捏患者的皮膚以及針刺，壓迫眶上神經等。

2.1.2瞳孔的觀察 每10min觀察1次患者瞳孔的大小，雙側是否等大，對光反應。因為瞳孔變化可以反映腦組織損傷的程度以及是否存在顱內出血[1]。

2.1.3生命體征的觀察 進行心電監(jiān)護，注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。有進行性血壓升高，脈搏變慢而深，提示顱內壓升高，立即處理。

2.2氣管切開的護理

2.2.1病室環(huán)境 氣管切開后，保持室內環(huán)境空氣清新，開窗通風2次/d，30 min/次，溫度18℃～22℃，濕度60%～70%。限制探陪人員。

2.2.2 體位 手術后取平臥位，24h后抬高床頭15°～30°。這樣可以加強患者腦部的靜脈回流，從而減輕腦水腫的發(fā)生及程度[2]。頭頸，軀干應保持在同一水平，翻身應保持軸線扭動。避免頸部扭曲致套管刺激或脫出發(fā)生呼吸困難。

2.2.3加強氣道濕化 濕化劑首選0.45%氯化鈉，其效果優(yōu)于生理鹽水[3]。采用微泵持續(xù)濕化法，將濕化液持續(xù)均勻定量地注入呼吸道。在氣管切開處覆蓋雙層濕紗布，濕度以不滴水為宜。

2.2.4加強吸痰護理 嚴格掌握吸痰指針。遵循無菌操作原則，先吸氣道內，更換吸痰管后再吸口腔，鼻腔。吸痰管質地柔軟，操作輕柔，吸痰前加大吸氧流量。

2.2.5傷口護理 氣管切開后傷口應保持清潔干燥，氣管導管下墊無菌紗布，根據(jù)敷料污染情況決定換藥次數(shù)，一般地1～2次/d，如分泌物沾濕敷料，應隨時更換。

2.2.6管路管理 套管妥善固定，防止脫落。氣管內套管消毒1～2次/d，外套管7～10d更換1次。病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復，能有效排痰時，可行堵管，先堵內套管的1/2，觀察24h，無呼吸困難，可全堵，再觀察24～48h，患者呼吸平穩(wěn)可拔管。

2.3提高機體免疫力 為提高腦外傷患者的機體免疫力，必須盡快讓患者攝入高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。患者若無消化道出血等并發(fā)癥，應盡早給予腸道內營養(yǎng)。腸道內營養(yǎng)安全、可靠、經濟，在保證患者獲得充足營養(yǎng)的同時，食物可促進胃腸道激素分泌，有利于維持腸屏障功能完整性，減輕應激狀態(tài)下腸粘膜萎縮，降低腸道通透性，改善腸粘膜的免疫功能[4]。一般傷后或術后48h可置胃管，抽取胃液無異常時可先予以溫開水注入，24h后再注入鼻飼液[5]。鼻飼量不超過200ml/次，間隔時間不少于2h，溫度38℃～42℃。選擇流質飲食，如能全力、瑞素、牛奶。根據(jù)病情加一些果汁、肉湯、魚湯、雞湯、米湯等。種類及量由少到多，由簡單到豐富。鼻飼時床頭抬高30°～40°鼻飼后保持半臥位20～30min，以免引起食物反流。鼻飼前翻身、叩背，吸盡痰液，鼻飼后30min內盡量避免吸痰、拍背護理。管飼前后均用溫開水20～30ml沖洗導管，以保持導管清潔通暢。

2.4降溫護理措施

2.4.1物理降溫 大多數(shù)的腦外傷患者會出現(xiàn)持續(xù)性高熱。目前臨床上多采用物理方式進行降溫，例如頭部置冰帽、冰枕，冰袋放置在患者頸部、腋下、腹股溝等大血管淺表處來降低、控制中樞性高熱。36℃～40℃的溫水或30%～50%的酒精進行擦浴。禁擦前胸、后頸、下腹部，這些部位對酒精刺激敏感，易引起心率減慢、血壓下降、腹瀉。

2.4.2藥物降溫 ①冬眠療法：冬眠1號半量，用于躁動不安的高熱患者以抑制活動，減少熱量的產生；②大劑量激素：能改善毛細血管通透性，防止腦水腫。

2.5高壓氧治療的護理

2.5.1高壓氧治療腦外傷的作用機制 ①迅速增加血氧量、氧分壓，從而迅速改善受損神經的缺氧狀態(tài)；②迅速使腦血管收縮，減輕腦水腫，降低顱內壓，并能促進腦血管側支循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或健腦細胞的重組或代償。

2.5.2高壓氧（HBO， High Pressure Oxygen）治療時機 顱腦外傷患者在生命體征穩(wěn)定的前提下，排除顱內活動性出血，早期HBO治療是一個重要原則，最佳HBO治療時間為傷后3d[6]。

2.5.3高壓氧治療方法 餐后30min～1h進艙治療，不可過飽。高壓氧治療壓力為0.2MPa，用開放式口鼻面罩吸氧，30min/次，中間休息10min，再吸氧30min。1次/d，10d為1個療程，療程間隔3～5d。3～5個療程為1個周期。意識恢復可繼續(xù)做肢體恢復的療程。

2.6并發(fā)癥的預防

2.6.1壓瘡的預防 保持床單元清潔干燥，溫水擦澡2次/d，經常翻身，定時按摩骨突受壓處，可給患者睡氣墊床。

2.6.2肺部感染的預防 加強口腔護理，定時翻身叩背，及時有效吸痰，對肺部感染進行有效控制。

2.6.3泌尿系感染的預防，導尿管應用硅膠材料 嚴格無菌操作，導尿口清潔消毒2次/d，定時更換留置尿管。每日更換引流尿袋，嚴防尿液逆流。應留標本做尿常規(guī)檢查1次/w。如有尿路感染，及時治療。

2.6.4深靜脈血栓的預防 由于重癥腦外傷患者長期臥床，下肢活動少或偏癱，血流緩慢。另外腦損傷后為降低顱內壓，通常給予甘露醇、速尿、激素，同時為防止腦水腫限制患者攝水量，造成血液濃縮高凝狀態(tài)。這些易導致下肢深靜脈血栓形成。應抬高患肢20°～30°以促進血液回流，注意患肢保暖，使用彈力繃帶加壓包扎，阻斷淺靜脈，以促進血液回流。幫助患者被動活動患肢。

2.6.5角膜潰瘍的預防 顱腦損傷患者角膜感覺減退，眼瞼閉合不全，角膜暴露易干燥壞死，可用生理鹽水敷料覆蓋，保持患者眼睛濕潤。

2.7安全防護 腦外傷的患者常有躁動或意識譫妄。應使用有床擋的病床，保持床檔的完整結實，對雙上肢適當有效約束。在床檔周圍加以枕頭或小棉被，防止腿部活動時撞擦傷。根據(jù)病情適時適量止痛鎮(zhèn)靜[7]。躁動時不僅引起氧耗的增加，血壓升高，顱內壓增高，還增加顱內出血的危險，意外拔管、墜床。

2.8刺激性康復護理 對于昏迷患者病情相對穩(wěn)定時，盡早采用刺激性康復護理，能促進未受累的腦細胞進行代償，從而彌補受損細胞的功能，改變大腦皮質的抑制狀態(tài)，加快意識恢復[8]。可采用聽覺刺激、光照刺激、冷熱刺激、疼痛刺激、撫摸刺激。如親人的呼喚，聽熟悉的音樂，自然光線照射，溫水<50℃洗腳，棉簽輕劃四肢較敏感部位，親人撫摸肢體、頭面部。

2.9早期功能鍛煉 依據(jù)患者的病情，對語言、智力、肢體運動各方面由易到難，漸進的進行康復鍛煉。以使關節(jié)、肌肉收縮功能得到保持，患者昏迷時需保持其肢體及關節(jié)的功能位置。

總之，重癥腦外傷昏迷患者病情重、復雜多變，需要醫(yī)護人員高度的責任心和精湛的醫(yī)療護理技術。通過對患者進行細致全面的護理，可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，降低致殘率，改善患者的預后，提高生存率。

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編輯/哈濤