手術治療跟骨粉碎性骨折的護理體會

摘要：目的 促進跟骨粉碎性骨折的早期康復，降低并發癥的發生率。方法 對我院的86例患者的臨床護理資料進行回顧性分析，總結其護理經驗。結果 優51例，良27例，可8例，優良率91%。無1例發生并發癥。結論 加強對根骨粉碎性骨折的護理，能夠有效提升治療效果，恢復關節功能，降低并發癥的發生。

關鍵詞： 跟骨骨折；手術；護理

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%，占足部骨折的75%，約75%的跟骨骨折會累及距下關節面，屬關節內骨折（ DIACF）[1]。近年來統計顯示開放復位內固定治療跟骨骨折較非手術方法具有更好的療效，但常常伴有較高發生率的傷口感染、距下關節活動障礙、創傷性關節炎、足負重能力減弱，行走困難等嚴重后遺癥。而手術時機的選擇、圍術期護理及后期康復訓練等對于治療效果相當重要。2010年1月～2010 年 12 月，我們采用切開復位鎖定鋼板內固定及人工骨植骨術治療跟骨粉碎性骨折86例（107足），獲得滿意效果，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組86 例（ 107足），男75例，女11例； 年齡21～58歲，平均38歲。單側65例，雙側21例。高處墜落傷71例，車禍傷15例。合并四肢骨折9例，胸腰椎骨折3例。

1.2 方法 傷后3～14d擇期手術，選擇連續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉?；颊哐雠P位，調整好患肢位置。在跟骨外側常規取\"L\"形切口，沿切口逐層切開，深至深筋膜，在操作切口的過程中要注意切口周圍的神經保護，在顯露出腓骨肌腱鞘后，小心切開骨膜并緩慢推開，將骨折部位進行復位，復位后采用鋼板進行內固定。復位后，在骨內空腔填充事先準備的人工骨，置放負壓引流管，逐層縫合。術后48h內根據患者實際情況拔出引流管，2～3w后根據患者實際情況拆線。

2 結果

本組術后隨訪 6～12個月，平均8個月。根據 Maryland評分標準，本組優 51足，良27足，可8足，優良率達91%。本組無一例發生感染、皮緣壞死、骨筋膜室綜合征及腓腸神經損傷。

3康復護理

3.1術前護理要做好宣教 在患者入院后，護士應當迅速了解病情，了解患者的心理狀況，做好個性化心理護理，消除患者的緊張情緒及恐懼感，取得患者配合。為了使患者獲得安全感，可介紹成功的病例，講解手術方式、麻醉方式、手術目的、關鍵步驟、術前禁食時間及手術醫師的經驗等。讓患者有心理準備，主動配合治療并完成各項術前準備。術前一天術區皮膚消毒，在術前30min內輸注抗生素。

3.2術后護理

3.2.1 體位管理 術后早期抬高患肢，坐位時避免患足下垂，以促進靜脈、淋巴回流，減輕患肢腫脹。術后患足可以維持輕度跖屈位，可以有效降低切口的皮瓣張力，方便切口愈合。

3.2.2術后觀察 在術后要密切注意患者足部是否出現腫脹，在術區敷料是否出現滲血或者滲液。密切觀察患者足背的脈搏情況，在足趾運動過程中是否會出現牽拉痛，注意是否有組織存在缺血現象。如果患者出現足部腫脹，足趾運動出現牽拉痛，組織呈現非正常蒼白及灰色，需要立即報告主治醫師進行觀察與處理。注意觀察引流液顏色和量，要保持引流通暢。注意觀察切口周圍皮膚的色澤和溫度，及時發現皮緣壞死的征兆，必要時可以用紅外線或超短波等理療，以利于腫脹消退，促進軟組織修復； 術后48h內切口局部可以冷敷，以減少出血。

3.2.3 康復教育 由相關護理人員進行。在患者術前對患者講述手術的目的及其主要操作流程，對術后可能出現的并發癥及可能使用的藥物進行簡單介紹，并告知患者這樣做的目的與效果，降低患者因為不知情而出現的不安情緒?；颊咴谛g后要嚴禁吸煙與過早下地走動，防止術區出血。

3.2.4 康復鍛煉 ①術后第1d： 進行足趾的被動屈伸鍛煉。②在術后的第2d： 對患者進行足趾跟踝關節的適當主動運動，踝關節要主動背伸及跖屈鍛煉，其中特別需要注意的一點是跖屈鍛煉，該鍛煉對于患者的功能恢復與維持有很重大的意義。③在術后的第1w： 對患者進行膝關節被動或者是主動屈伸鍛煉，每次的鍛煉時間維持在20～30min，進行1～2次/d，以保證關節功能的正常恢復。④在術后的2～3w內：當切口拆線后，可以開始逐漸進行踝關節功能的鍛煉，在進行踝關節的鍛煉過程中需要根據患者自覺疼痛度來決定時間與動作，要遵循循序漸進的過程與時間，開始的幅度可由10～20°開始，逐漸增加。

3.2.5 負重訓練 ①術后4～6w： 患者可以開始扶拐下地進行不負重行走練習，讓患者學會使用拐杖，并教會三點步行法，在練習的過程中需要保持兩拐與健足之間角度是三角形，可以讓三點都獨立承重[3]。②術后 8～12w： 根據 X線片所示的骨折愈合情況開始指導患者扶拐下地逐漸負重訓練，循序漸進，單側骨折8～10w開始進行負重訓練，雙側骨折的患者在12w后可以開始從床上轉移到輪椅上面，逐步開始負重訓練。③在術后6個月后： 患者可以完全進行負重鍛煉行走。

4 結論

跟骨作為人體中最大跗骨，對人體行走與負重中起著十分重要的作用，在人直立的時候，跟骨幾乎負重了整個人體的1/4重量。但是因為跟骨的形狀不規則，與距骨之間有3個關節面，共同構成關節，在其周圍較多韌帶與血管神經組織，便讓跟骨骨折變得十分難處理。特別是出現關節內骨折，如果不經過專業的治療，一般情況下都會造成患者足部功能缺失，嚴重者可以導致殘疾 [2]。在治療的過程中，如果治療措施錯誤，那么關節的恢復情況不好，那么在完全愈合后，人無法進行直立行走，不能承受人直立時候的重量，對于人的生活與工作都會帶來極大的影響。手術能夠有效回復 Bohler角的相關角度，復位關節面，對跟骨的原長度、高度與高度都實現再現。手術切開復位還能夠對關節面進行解剖復位，讓復位效果更好，內固定鋼板固定為跟骨的恢復提供良好恢復環境，從而降低并發癥與提升治療效果。另外，跟骨骨折的負重訓練，應嚴格依據X線骨折愈合情況以及患者的個體差異，制定個體化的訓練計劃，適宜安全的指導負重訓練，并要掌握好訓練的進度，對于粉碎性骨折患者應適當延遲負重。本組86例跟骨粉碎性骨折患者行異形鎖定鋼板內固定及人工植骨術治療，術后經安全有效的康復護理措施，患肢功能恢復良好，療效肯定。

參考文獻：

[1] 陳雁西，梅炯，劉新成，等.跟骨鎖定鋼板治療跟骨關節內粉碎性骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（12）：1121-1125.

[2] 王旭東，孫永勝，曲劍林，等.跟骨鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折[J].創傷外科雜志，2010，12（4）：370.

[3] 徐豐涌，陳鑫營，陳天恩，等.跟骨粉碎性骨折圍術期中西藥消腫療效對比[J].中國醫藥導報，2011，08（34）：119-121.

編輯/王海靜