經尿道前列腺等離子雙極電切術的手術配合

隨著經濟的發展，社會的進步，醫療水平的提高，人類的平均壽命逐年增長，2011年中國人的平均壽命可達73歲。人口已進入老齡化，前列腺增生患者越來越多，常表現為尿頻尿急、排尿困難、血尿。經尿道前列腺等離子雙極電切術（PKRP）因其創傷小、出血少、術后恢復快、療效好等優點被越來越多的前列腺增生患者所接受，而這類患者年齡偏高，機體各方面功能下降，也給手術及手術室護理提出了挑戰。2013年1～12月我院采用PKRP治療BPH患者共300例，均得到滿意療效。現對手術配合體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 BPH患者300例，年齡55～90歲，平均年齡72.5歲，均有不同程度的進行性排尿困難等癥狀，250例有尿潴留史，并發膀胱結石 85例，上尿路積水30 例。腦心肺疾患 200例，糖尿病 50例，老年性慢性支氣管80例。

1.2方法 采用常規硬脊膜外腔阻滯麻醉，有2例因為意識不清采取全身麻醉，均截石體位。應用等離子體雙極汽化切割與影像系統，用生理鹽水做工作遞質連續沖洗，直視下置入膀胱鏡行前列腺切除，術畢放置F22三腔導尿管引流給予膀胱沖洗。10例用大力碎石鉗將結石鉗碎，30例用鈥激光將結石擊碎，隨沖洗液沖出。

1.3結果 手術時間30～60min，平均45min，手術過程順利。術后無電切綜合癥發生，無護理并發癥。

2術前護理

2.1 心理護理 術前1d訪視患者，全面了解患者的身心狀況，查閱術前各項常規化驗單，是否有高血壓、心臟病、糖尿病，有無行動不便等。針對老年人理解力、反應力較慢的特點和對手術存有恐懼、焦慮，但又希望經過手術治療能解決長期的病痛折磨的心理，在訪視中先介紹自己，并要耐心的大聲的向患者介紹手術室的環境，手術的必要性和可行性，告知患者術前準備內容和注意事項，囑伴有高血壓的患者術晨繼續服用降壓藥。同時告知手術過程中會有機器操作聲、不間斷的流水聲，這是正常的操作聲音，以免引起不必要的恐慌，為積極配合醫生共同完成手術做好準備。

2.2術前準備 包括手術儀器及物品的準備，攝像系統一臺，電切機一臺，膀胱鏡檢包一個，膀胱鏡鏡頭，電切環一個，沖洗球一套，石蠟油，注射器，沖洗引流裝置，截石位用物等，患者進入手術間前30min調節溫度，室內溫度22～26℃，濕度45%～55%，手術室平車性能良好，按手術通知單內容電話通知病房做好交接事項，按患者具體情況選擇推車或平車交由護工將患者護送至術前準備室。

2.3麻醉與體位 建立一條靜脈通道，選18-20號靜脈留置針，選好血管，力求一針見血，協助麻醉醫生擺放麻醉體位，備齊藥物，麻醉穿刺時巡回護士面對患者站于床旁，一手扶頭一手扶腿，限制患者活動，同時觀察患者面色、血壓、心率等情況。麻醉結束后，患者取截石位，將腿架與床平面呈60～70°固定于床兩側，腿架高度與患者屈膝屈髖時大腿高度相等。腿托上加墊凝膠墊，妥善固定。有些老年人下肢僵硬，不可強行暴力牽拉以防骨折。手臂不可外展大于90°以免損傷外展神經，注意保暖。

2.4儀器的連接 常規皮膚消毒，鋪巾后，將導光纖維連接于冷光源，攝像頭套無菌保護套連接于攝像系統，切割器導線連于等離子體能量控制器，將腳踏套一塑料套置于術者腳旁，打開開關調節數值。連接沖洗系統，沖洗液放在高于膀胱60～70cm處，使用生理鹽水做遞質，保持一定的壓力。

3術中配合

3.1老年患者全身各臟器尤其是心、肺、肝、腎等功能存在不同程度的退行性改變，并發癥多， 機體代償調節能力差。雖然PKRP既能快速汽化切割組織， 又有顯著的凝固作用，，減少創面水分的吸收，其工作遞質生理鹽水，是等滲等張的液體，能有效地預防稀釋性低鈉血癥的發生，解決了水中毒的這個問題，但并不能消除高血容量[1]，術中密切配合麻醉師觀察患者的血壓血氧以及患者的面色等。時時觀察患者皮膚是否冰涼，做好保暖措施。

3.2密切觀察術中沖洗液是否排空，及時更換，保持一定的壓力，為了避免患者體溫過低，沖洗液最好先加溫至37°，如果用室溫的沖洗液沖洗，會引起體溫改變和血液流變學的改變，低體溫時可致術后血液粘滯度增加[2]。

3.3光源亮度強弱直接關系到手術視野清晰度與器械操作的準確性，必須跳刀合適的亮度，電視攝像系統保持清晰。等離子體能量控制在切割功率100W，止血功率60W。術中保持系統處于工作良好狀態。

3.4保存好切下的前列腺組織，并注意觀察沖洗液的顏色。

3.5術畢放置三腔導尿管，沖洗液保持在80～100滴/min，呈持續沖洗狀態，注意充入量和排出量是否相等，若顏色鮮紅及時告知醫生。整理好用物，將患者平穩送至復蘇室。

4術后護理

術后去枕平臥6h預防顱內壓減低而引起頭痛。全麻患者采取頭偏一側，待全麻清醒后給予枕頭，次日半臥位，密切觀察患者的面色呼吸、血壓、脈搏、及尿的顏色、狀、量、并詳細記錄24h出入量。出血一般發生在術后24h內，主要是創面出血血凝塊堵塞導尿管，因此術后用生理鹽水持續膀胱沖洗。如引流液量少于沖洗液量或突然加深呈鮮紅色伴血塊，提示膀胱有活動性出血，需高度警惕。用碘伏棉球進行尿道口消毒2次/d，每日更換引流袋，鼓勵患者多飲水。術后常出現不同程度的脹痛或痙攣性疼痛，一旦出現向患者做好心理疏導，分散和轉移注意力，也可用止痛片。

5討論

等離子體電切術是目前治療前列腺增生最安全，有效的辦法，其具有微創、痛苦小等優點現逐漸被人們所接受[3，4]。一般認為血壓控制在165/95mmHg以下時手術危險性較小，最高不宜超過170/100mm Hg，超過者腦溢血的發生率要高3、4倍[5]由于此類患者大多數是老年人且伴有高血壓、冠心病等多種并發癥，由于宣教的不到位患者只知道要禁食禁飲，就擅自停止術晨的降壓藥，又部分因為環境改變，對手術的恐懼等影響患者常常表現為高血壓，給手術醫生及麻醉師帶來極大的壓力，甚至不得不停止手術。術中要嚴格控制輸液速度，維持患者良好的呼吸循環功能。患者年齡大，反應慢，動作遲緩，由病床到推車在到手術床時常有墜床的危險，同時因手術需要而被迫處于一個姿勢體位，患者經常想變換體位而扭動身體，這也導致患者有墜床的可能。移動患者時巡回護士要始終陪伴患者，安撫患者，不得讓患者獨自留在手術間，老年患者柔韌性低，加之骨質疏松，擺放體位時要注意受壓部位必要時貼上壓瘡貼，支腿架高度要適中，兩腿寬度為生理跨度，手臂處于功能位，同時耐心聽取患者的心聲[4]。巡回護士在術中要密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度變化，經常詢問患者有無不適，如發現患者煩躁不安、血壓升高、心律慢、呼吸困難等立即報告醫生，及時給予相應處置。術后清洗維護和消毒手術器械，光導纖維勿打折將其盤成一個直徑不小于15cm的圈，攝像鏡頭勿磕碰，鏡面勿接觸硬物，以免劃傷。內鏡清洗按照內鏡消毒規范嚴格執行，低溫等離子滅菌后備用。護士要加強業務學習，提高職業素養，熟悉手術步驟，提前將所需的物品準備齊全，準確迅速傳遞、擺放體位，連接各種管線要迅速準確，及時調整輸液速度和沖洗液速度并及時更換沖洗液。

參考文獻：

[1]阮國祥，王旭松.經尿道等離子體切割術治療前列腺增生[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20（2）：118.

[2]張艷峰，沙玉婷.沖洗液溫度對前列腺等離子電切術患者圍術期體溫及血液流變學的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2011，12（32）：662.

[3]Greenwell TJ， Castle C， Andrich DE. Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor Cost-effective [J]. J Urol， 2004， 172（1）：275-277.

[4]Eltahawy EA，Virasoro R，Schlossberg SM.Long-term followup for excision and primary anastomosis for anterior urethral strictures [J]. J Urol， 2007， 177（5）：1803-1806.

[5]黎介壽.圍手術期處理學[M].北京：人民軍醫出版社，1993：341.

編輯/孫杰