老年急性冠脈綜合癥患者行急診PCI術的護理

急性冠脈綜合征是由于冠狀動脈內粥樣斑塊破裂、表面破損或出現裂紋， 繼而出血或血栓形成， 引起冠狀動脈完全或不完全阻塞所致， 它包括不穩定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。經皮冠狀動脈介入治療是通過導管術將診斷或治療用的各種器材送入心臟或血管內，進行疾病診斷及治療的方法[1]。對大多數急性冠脈綜合癥（ACS）患者是一種行之有效的治療方法，能迅速、充分、持久地恢復梗死的相關血管的血流， 挽救瀕死心肌， 改善預后[2] 。但老年ACS并發癥多、臨床表現不典型，PCI治療圍術期各種并發癥發生率和病死率較高，因此掌握老年ACS的特點、有效的護理，對減少并發癥、降低病死率有重要意義。

1老年ACS 的臨床特點

1.1高齡者病死率高。

1.2老年人身患多種疾病易發生并發癥：易并發肺、腎、腦等其他重要器官的功能不全， 心性猝死及住院死亡率高。

1.3老年人心血管病理生理的改變： 老年人血管硬度增加，使心臟后負荷增加，心排血量減少， 左心室舒張功能不全；老年人血管再生功能下降，側枝血管形成不良；老年人對B-腎上腺刺激反應減弱，使交感神經系統在急性心肌損傷維護心臟功能中代償作用減弱；老年人多存在冠狀動脈多支病變。

1.4對造影劑、抗血小板及抗凝等藥物耐受較差，易出現惡心、嘔吐、上腹不適、消化道出血、血細胞減少等。

1.5術后壓迫穿刺局部易形成下肢血栓、淤血、迷走神經反射及假性動脈瘤。

1.6由于下肢靜脈曲張發生率高及術前長期臥床者較多， 術后易發生肺梗死。

1.7老年人常常有前列腺肥大易發生排尿困難。

1.8老年人發生ACS會不同程度的產生各種不良的心理反應，如恐懼、思想顧慮重重、失眠、焦慮、抑郁、易怒、自卑、固執、依賴性強、自我中心意思、要求苛刻等。

2護理

2.1心理護理 李夢芳等的研究表明對于老年冠心病接受PCI 治療的患者給予有效的心理護理，能使其主動配合診療和護理，這對改變患者的心態增加治療信心，從而延長壽命，以及提高生存質量具有重要意義。

2.1.1術前心理護理 及時向患者說明手術目的、意義、方法、術式及預后效果，防止因擔心而引發焦慮。做術前準備時， 用通俗易懂的語言向患者講解手術配合的注意事項。

2.1.2術中心理護理 對嚴重精神緊張、恐懼、焦慮的患者術中護士除與患者溝通交流外，還可囑患者深呼吸減輕焦慮，輕輕握住患者的手或輕輕拍拍患者的額頭以減輕恐懼和焦慮。

2.1.3 術后心理護理 對于憂郁的患者，護士應針對負性情緒進行解釋性心理治療，并配合松弛療法和生活指導。對偏執易怒的患者，應幫助其意識到必須改變自身的行為方式，學會控制情緒，減少心理因素對疾病的影響，注意調整心態，正確處理各種應急事件的方法，增強心理防御能力。

3圍手術期的護理

3.1術前急救

3.1.1迅速評估高危險度的ACS 必須迅速地評估患者是否有高度危險的ACS，根據老年患者的主訴、病史、心電圖準確評估，對臨床癥狀不典型的老年患者，除急查心電圖外，更應加強血清心肌酶學、肌鈣蛋白等相關指標的監測，在獲得檢查數據和醫生做出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施。

3.1.2快速處理和有效干預 高齡是ACS死亡最強的預測指標之一。高齡也增加心力衰竭、心源性休克、心房顫動和心肌穿孔的危險。一旦老年患者明確了ACS 的診斷，快速和有效的干預即迅速開始。吸氧，保持呼吸道通暢；盡早建立有效靜脈通道；持續的心電監護；止痛、鎮靜。

3.1.3術前準備 急診PCI支架置入術必須在患者急診入院后90～ 120 min 完成，應迅速建立有效的靜脈通道，一般選擇左上肢或左下肢的靜脈置入留置針，立即心電監護，吸氧，給予鎮靜、止痛。予腹股溝和會陰部備皮，導尿。AM I 患者通常在入科30 min 左右入導管室行急診PCI，部分心源性休克患者于床旁置入主動脈內囊反搏術后入導管室，或于急診室置入臨時起搏器及IABP 后直接入導管室，由CCU 病房醫生及護士連接好除顫儀、攜帶急救藥品護送至導管室。

3.2術中搶救

3.2.1準備搶救儀器、藥物；嚴密觀察病情。

3.2.2配合插管、擴張 當引導管或擴張管插入冠狀動脈時，很可能因機械刺激冠狀動脈導致痙攣，而引起心肌缺血，誘發心律失常時，給予相應的抗心律失常藥物護理。

3.2.3術中及時肝素化，當放置引導管后，立即靜脈推注肝素6000U～8000U，如手術時間超過1h，應每隔1h靜脈注射肝素1000U，防止血栓的形成。注意患者有無因冠狀動脈血流被短暫中斷引起胸悶、氣短、心前區疼痛，一旦出現，即按醫囑給肌肉注射度冷丁50 mg 或靜脈推注嗎啡稀釋液。

3.3術后護理

3.3.1 術后一般護理 患者回CCU 病房，嚴密心電監護，監測激活凝血時間，嚴密觀察有無術后心絞痛、穿刺局部有無出血、淤血、血腫、足背動脈搏動情況。外周血管并發癥較為常見，包括血管損傷、出血及血腫、動靜脈瘺以及血栓性并發癥等。血管并發癥可能導致永久的損傷和致殘甚至發生死亡，因此，應引起臨床的重視。

3.3.2心血管并發癥的護理 嚴重心律失常是老年急診PCI 術后死亡的重要原因；PCI術后易發生低血壓，應動態觀察血壓變化。急性冠脈閉塞是最嚴重和最常見的并發癥，術后應經常了解和觀察患者有無胸悶、胸痛癥狀，并動態觀察心電圖表現，如有異常變化，立即通知醫生。

3.3.3造影劑反應的護理：造影劑過敏所致的過敏性休克，也可能在應用造影劑幾小時后發生。告知患者對比劑對腎臟有損害，早期適量多飲水，勤排尿，可減少造影劑在腎臟內的儲積。

3.3.4穿刺局位及鞘管的護理 行股動脈入路的患者應保持平臥位，穿刺術肢自然伸直或微微外展，防止鞘管扭曲或斷裂。密切觀察鞘管處有無滲血，發現滲血及時處理。

3.3.5抗凝、抗血小板治療期間的護理 老年急診PCI 患者血管脆性增加，易發生出血，因此要注意患者有無出血傾向，如有異常及時與醫生聯系，調整術后抗凝藥物的劑量，同時還要確保抗凝、抗血小板藥物應用到位，防止急性或亞急性血栓形成。

3.3.6 生活護理 對于老年急診PCI 患者術后應給予舒適臥位。床頭可搖起20～30b，術側下肢自然伸直或外展，可適當側臥，但避免暴力性屈伸動作。為防止下肢靜脈血栓形成，可于術后做下肢活動操飲食方面應予以低鹽、低脂飲食，進食不可過飽。有糖尿病及腎功能不全的患者更應調整好飲食。

3.3.7康復指導 向患者說明繼續服藥和定期復查的重要性，介紹植入血管支架和抗血小板治療可減少再狹窄及血栓形成。抗血小板治療目前采用的治療方案有： 服用波立維75 mg，1次/d，要1a左右；長期服用， 阿司匹林0.1g～0.3g ，1 次/d，每月復查APT T1次。囑患者如發現有出血征象及其他不適及時到醫院就診。

參考文獻：

[1]陳杰，高齡冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療的進展[J].中國循環雜志，2010，25（2）：158.

[2]李保，史世平，安健，等.急性心肌梗死急診介入性治療的臨床應用[ J ] .山西醫藥雜志，2003，32（1）：9-10.

編輯/王海靜