胃癌外科治療的現狀

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率僅次于肺癌、肝癌，全球每年新發病例近90萬，41%發生在中國；全球每年因胃癌死亡約50萬，中國占35%。近期，各項胃癌相關研究仍以個體化和綜合性治療作為最重要的發展方向，而現有最佳的治療決策仍是基于已知的各種預后因素。胃癌的外科治療已有百余年的歷史，人們逐漸認識到外科手術根治是胃癌治療的首要手段，近十多年來胃癌治療的治療新觀念主要更新在早期胃癌的微創手術和提高患者術后生活質量上。手術方式的精細化以及基于圍手術期治療有效性的合理評估及短期評價仍然會是未來一段時間的主要挑戰。

1胃癌的診斷

胃癌的影像學檢查對于腹腔轉移灶的敏感性具有一定的局限性，導致部分存在腹腔轉移的胃癌患者無法確診。腹腔鏡探查術的出現，彌補了影像學檢查的劣勢。來自美國的研究結果顯示，約有23%～31%的進展期胃癌患者通過腹腔鏡探查，確診存在腹腔轉移。

自2012年起，NCCN指南推薦對可根治性切除的患者進行診斷性腹腔鏡分期、腹腔游離癌細胞檢測。有研究報道腹腔鏡分期對遠處轉移灶的判斷總體敏感性為89%，特異性為100%，診斷準確率為95.5%；對淋巴結轉移的敏感性為54.5%，特異性為100%，準確率為64.3%。腹腔鏡分期的應用，可以更加準確地進行分期，為患者制定合理的治療方案，減少了盲目開腹的可能。在腹腔鏡探查中，肉眼無轉移結節、腹腔游離癌細胞檢查陽性率約為32%。因此，腹腔鏡探查聯合腹腔游離癌細胞檢測可以有效地提高治療前分期的準確性。但是，目前還沒有標準的腹腔游離癌細胞檢測方法，細胞學檢查是目前最常用的方法。但是，細胞學檢查的敏感性較低，而且判定結果的準確性會受到很多因素影響，而準確性較高的RT-PCR檢測需要時間長，無法在術中等待結果。因此，需要研究一種既準確又快速的檢測腹腔游離細胞的方法。日本近期有相關的研究，希望通過光動力方法，提高發現腹腔轉移結節的敏感性，但是其仍舊受限于細胞學檢查的局限性。

2胃癌的外科治療

胃癌外科治療的基本共識：胃癌手術結束時，有肉眼可見的癌殘留為R2 切除，鏡下發現癌殘留為R1 切除，無癌殘留證據為R0 切除。胃癌根治術只有做到R0 切除方為治愈性手術，否則屬姑息性治療[1]。手術方式、淋巴結轉移狀況和腫瘤分期是影響胃癌術后生存時間的預后因素；R0切除對延長術后生存時間有益，是胃癌獨立的預后因素。可見，胃癌根治術的基本原則是R0 切除。這就要求有足夠的胃切除范圍和淋巴結清掃范圍，以及必要的鄰近器官或組織的切除，又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜種植均為胃癌盆腔轉移方式，屬Ⅳ期胃癌預后差，但如具備病灶全切除條件者，較為徹底的手術仍可顯著改善患者預后。

2.1內鏡治療 胃癌的淋巴結轉移與腫瘤大小、浸潤深度、分化程度相關。因此，早期胃癌淋巴結轉移率較低，黏膜內早期胃癌淋巴結轉移率僅有0～5%，這為早期胃癌的內鏡治療提供了契機。內鏡治療早期胃癌主要包括內鏡下黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡下黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。在嚴格選擇適應證的情況下，早期胃癌開腹手術和內鏡手術的5年存活率差異無統計學意義，均在90%以上。日本胃癌協會制定了EMR的手術適應證：①分化良好；②≤20mm腫塊型腫瘤；③≤10mm凹陷型腫瘤；④不伴有潰瘍；⑤黏膜內癌。滿足以上條件的患者，EMR根治率超過95%，同時患者恢復快、并發癥少，花費低。針對常規粘膜切除較困難的部位，位于胃小彎后壁和賁門的病灶，可以采用內鏡下套扎器切除術解決問題。2012年，日本多中心研究結果顯示：早期胃癌行ESD手術是安全有效的治療手段：完整切除率為93.6%，完整切除與腫瘤位置和大小有關，腫瘤位于胃底或腫瘤直徑大于2cm較難切除。

2.2腹腔鏡手術 腹腔鏡胃癌手術不僅在診斷中可作為常規檢查手段的一種有效補充，在治療中也逐漸為大家所認可。早期胃癌的腹腔鏡療效與開腹相近，且創傷小，恢復快，并發癥少。2012年的一項Meta分析研究顯示：早期胃癌行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術遠期效果與開腹手術相當，同時手術并發癥少、住院時間以及費用都少于開腹組。因此，腹腔鏡手術在治療胃癌方面被認為是早期胃癌的首選。

對進展期胃癌腹腔鏡D2手術，一些學者在腹腔鏡能否行D2根治術方面也進行了大量研究，并得到初步肯定。雖然目前國內外文獻多數為回顧性分析，缺乏大樣本、高質量臨床研究證實腹腔鏡在進展期胃癌治療中的效果，但從應用前景來看，隨著腹腔鏡器械的改進和手術醫生經驗的積累、操作技術的熟練，腹腔鏡胃癌根治術能夠得到很好的開展，適應證也會不斷擴展。

2.3開放手術治療 根據胃癌的位置、范圍可以采用不同的胃切除術。最新的日本胃癌治療規約中指出：胃上部的T1 期腫瘤且可保留1/2 以上的胃，可以行近端胃大部切除，其余行全胃切除術。而對于胃中下部癌，研究發現遠端胃大部切除術后并發癥發生率明顯低于全胃切除術，但不影響生存效果。因而只要能確保近端切緣陰性，應將遠端胃大部切除術作為胃下部癌的首選術式。

手術范圍的選擇極為重要。一些學者認為擴大胃周圍淋巴結清除能夠提高患者術后5年生存率，并且淋巴結清除及病理學檢測對術后的正確分期判斷預后、指導術后監測和選擇術后治療方案都有重要的價值[4]。

合理有效的淋巴結清掃是進展期胃癌外科治療的重要組成部分，但淋巴結清掃范圍始終處在不斷的爭論和探索中。隨著近期一些研究結果的發布，東西方對于淋巴結清掃范圍的觀點趨于一致：D2淋巴結清掃是進展期胃癌的合理治療方式，胃癌NCCN指南也將D2 淋巴結清掃作為進展期胃癌的推薦術式。

對于聯合臟器切除的問題，近端胃癌和賁門癌要求切除食管下段，以達到切緣陰性。過去，食管下段切除范圍尚無明確界定。近年來國外學者研究顯示，近端胃癌和賁門癌切除食管下段≥6 cm 方能保證食管下端切緣陰性，日本及我們國內許多三甲醫院的手術結果報告顯示胃癌侵犯食管，切除4～5cm食管已經足夠，術后病理證示鏡下無殘留就已經達到R0切除，經腹部根直性全胃切除，離斷迷走神經后暴露5～7cm食管也非常易事。

早些年胃癌根治術聯合胰尾切除的目的，是為了切除脾動脈周圍淋巴結（No.11），但胰瘺和膈下膿腫等并發癥發生率增加。1995 年，日本胃癌研究協會（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）提出保留胰腺，清除脾動脈周圍（No.11）淋巴結的手術，很快得到推廣應用。此后，左半胰切除不再作為胃癌根治術的常規，而癌腫穿透漿膜侵及胰腺是聯合切除胰腺的唯一指征。聯合切除脾臟一直存在爭議。切除脾臟目的是清除脾門淋巴結（No.10），可以達到R0 切除。而反對者認為，切脾與保脾胃癌患者的遠期生存率差異無顯著性，但是切脾與保脾胃癌術后患者的并發癥發生率和住院病死率差異顯著，可能因為脾臟在人體免疫中有著舉足輕重的地位，胃癌根治術中是否聯合脾切除應采取個體化方案。

3圍手術期化療

術前新輔助治療的提出及應用是對腫瘤外科醫生觀念上的變革。其理論依據是：手術切除原發腫瘤可能會刺激肉眼不可見的、殘余腫瘤細胞的生長；腫瘤周圍組織在術后血供的改變會影響術后化療藥物濃度及放療效果；新輔助化療、放療的組織病理學反應與預后呈正相關；可以達到預期的目的以提高手術切除率，減少術中播散可能性，降低腫瘤細胞活性；消除潛在的微轉移灶，降低術后轉移復發的幾率；新輔助治療還可剔除不宜手術治療的患者，部分生物學行為差的胃癌，腫瘤進展迅速，輔助治療期間即可出現局部廣泛浸潤和遠處轉移，這類患者即便行手術根治性切除也只是揚湯止沸，因此可以通過術前輔助治療了解腫瘤對治療的反應，來確定患者術后是否需要繼續治療。

日本就胃癌的新輔助治療也進行了廣泛的探索。在2011年ASCO年會上公布了一項探索了對于局部進展期胃癌患者采用DCS方案（多西他賽+順鉑+S-1）新輔助化療的日本多中心Ⅱ期臨床研究結果。目前疾病控制率為100%，總緩解率為75%，經新輔助治療后，68.4%的患者病理分期降級，R0切除率達到92.3%。術后絕大多數患者采用S-1單藥或含S-1的方案輔助化療，3年PFS和OS率達到87.1%和91.1%。DCS方案新輔助治療顯示出非常高的緩解率、分期降級率和R0切除率。

2011年底，加拿大一項關于DCF（多西他賽+順鉑+5-Fu）圍手術期化療的多中心Ⅱ期臨床研究結果顯示：DCF圍手術期化療提高手術根治率，術后3年生存率為60%。雖然生存情況仍低于日本的研究結果，但是也證實了DCF方案圍手術期化療的有效性。

4結論

近些年來，我國在胃癌的診斷、防治方面取得了長足的進展。以手術為主的綜合治療是胃癌治療的發展方向。應在規范手術方式的基礎上繼續探索新化療方案、新放療技術以及新輔助治療的合理方法。目前，采用螺旋CT、超聲內鏡等技術對胃癌術前分期進行了研究，取得了一定進展，為手術方案的制定及設計手術切除范圍提供了依據。對于早期胃癌，一經確診即可直接手術；對于進展期胃癌，選擇合理的術前治療將有助于提高根治性切除率，減少術后復發；對于晚期或無法切除的胃癌，則可避免單純的手術探查。

編輯/孫杰