25例誤診為急性闌尾炎的臨床資料分析

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，典型的急性闌尾炎容易診斷，但某些特殊類型闌尾炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變， 很難與其他疾病相鑒別，易造成誤診誤治。此外，臨床上許多內(nèi)、外、婦科疾病易被誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)治療，給患者造成不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)。現(xiàn)對我院2003年1月～2012年12月收治的術(shù)前診斷為\"急性闌尾炎\"，術(shù)中明確為其他疾病的25例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗，提高術(shù)前診斷率。

1資料與方法

1.1一般資料 我院普外科自2003年1月～2012年12月10年共收治急性闌尾炎患者512例，手術(shù)治療504例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤診為急性闌尾炎患者25例，誤診率為4.9%。本組25例誤診患者中，女11例，男14例，年齡4～82歲，平均年齡36.4歲，<14歲4例，>70歲3例，發(fā)病時間3 h～1 w，主訴中均有右下腹疼痛就診，其中9例有轉(zhuǎn)移性右下腹痛；伴隨癥狀：惡心、嘔吐17 例，腹瀉者5例，發(fā)熱15例（最高體溫39.3℃）；25例均有麥?zhǔn)宵c壓痛，16例有反跳痛、局限性肌衛(wèi)，11例腰大肌試驗陽性，7例結(jié)腸充氣試驗陽性。

1.2實驗室檢查 所有患者入院后均行血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血清C-反應(yīng)蛋白及腹部超聲等檢查。23例血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)>10.0×109/L，其中19例中性粒細(xì)胞比例>75%；7例小便常規(guī)隱血陽性，此其中3例小便鏡檢可見3～5個/高倍視野的紅細(xì)胞、白細(xì)胞；所有病例大便常規(guī)和隱血試驗未見明顯異常；20例血清C-反應(yīng)蛋白增高；肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；5例患者腹部超聲檢查示腹腔少許積液，余20例腹部超聲檢查無陽性征象。

1.3治療 10例患者入院前在本院門診或院外行1～5 d的輸液治療，15例患者急診入院，24 h內(nèi)急診手術(shù)，手術(shù)切口均采用右下腹經(jīng)腹直肌切口（術(shù)中因異常，10例切口延長），25例患者均好轉(zhuǎn)出院，住院時間為7～25 d。

2結(jié)果

本組25例患者術(shù)中所見、術(shù)后病理證實為其它疾病分別是：右側(cè)輸卵管妊娠破裂2例，黃體或卵泡破裂伴出血3例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例，右側(cè)輸尿管結(jié)石4例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎4例，十二指腸球部潰瘍穿孔4例，急性膽囊炎伴膽囊穿孔2例，回盲部腫瘤3例，梅克爾憩室炎l例，腸扭轉(zhuǎn)1例。

3分析總結(jié)

急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c的固定性壓痛、反跳痛，容易診斷。但不同類型、不同位置的闌尾炎其腹痛位置、程度差異很大，臨床表現(xiàn)變化多，特別是小兒、老人、育齡期婦女等特殊人群，與其他急腹癥很難鑒別，給患者造成不必要的負(fù)擔(dān)，亦增加了醫(yī)患糾紛。國內(nèi)文獻(xiàn)報道急性闌尾炎的誤診率為2.64%～5.57%[1-2]，國外文獻(xiàn)報道，誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)治療的比例高達(dá)15%～25%，特別是育齡期婦女、老年人，此誤診的比例可高達(dá)40%[3-5]。我院本組病例的誤診率為4.9%。如何減少急性闌尾炎的誤診率？一直是臨床醫(yī)師的困惑，本文通過對25例誤診病例的臨床資料回顧性分析來探討誤診原因。

3.1沒有正確的急腹癥診斷思維，先入為主 急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，其特點為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤或處理不當(dāng)，會給患者造成痛苦、傷害甚至死亡的一組疾病。很大一部分急腹癥的病因是由于消化道、泌尿道和婦產(chǎn)科疾患所致[6]，本組25例誤診病例中消化道、泌尿道及婦產(chǎn)科疾病20例，比例高達(dá)80%%。對于臨床上以急性腹痛為主訴的患者，要樹立正確的診斷及鑒別診斷思路，切忌先入為主，詳細(xì)詢問患者的病史、全面細(xì)致的體格檢查，同時予針對性的實驗室檢查，如血、尿、便常規(guī)、X線腹部平片、腹部超聲檢查、心電圖，必要時需行妊娠試驗、腹部CT、診斷性腹腔穿刺或灌洗等，在本組誤診病例中，我們對其臨床病史、體檢及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性的分析時，均存在上述問題，如3例十二指腸球部潰瘍伴穿孔，2例急性膽囊炎伴膽囊穿孔，3例黃體破裂的患者，術(shù)前如行腹部立位平片及診斷性腹腔穿刺等檢查就可以明確診斷，此外，4例輸尿管結(jié)石患者，沒有詳細(xì)詢問其疼痛性質(zhì)，是否有放射痛、牽涉痛，是否伴有尿頻、尿痛、肉眼血尿等，亦無對患者的實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的分析，4例患者小便常規(guī)中均有隱血陽性，且其中3例患者小便鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，因為輕信\"腹痛、發(fā)熱、血象高、麥?zhǔn)宵c壓痛\"先入為主從而導(dǎo)致誤診。

3.2對特定人群的急腹癥認(rèn)識不足 急腹癥患者中，女性、老人、兒童患者具有一定的比例，如本組誤診病例中11例為女性患者，占誤診患者的44%，4例兒童患者，占16%，>70歲老人3例，占12%。對于這些特定人群的患者，急腹癥臨床表現(xiàn)具有其特殊性，如女性急腹癥患者，可能存在宮外孕、黃體破裂、輸卵管扭轉(zhuǎn)等這些婦產(chǎn)科疾病，極易與急性闌尾炎相混淆，對于生育期的女性患者，詢問患者有無停經(jīng)史、妊娠試驗檢查等可以鑒別。急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童患者，一般情況下是患兒全身感染的腹部表現(xiàn)，多伴隨于呼吸道、消化道的感染，亦有其他部位淋巴結(jié)腫大、疼痛，可有發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)的升高，體檢時腹部壓痛相對較輕、范圍廣、一般無反跳痛、肌衛(wèi)，此點與急性闌尾炎不同，且多次腹部超聲可以診斷。本組4例被誤診的急性腸系膜淋巴結(jié)炎均為兒童患者，兒童患者的病史不夠詳細(xì)、體檢欠合作，兒童闌尾炎的不典型，亦要值得注意；老人因免疫系統(tǒng)功能下降，疼痛、炎性反應(yīng)減弱，且老年人一般多伴有其他疾患，造成病情的不典型，極易造成誤診，而誤診誤治后給老年患者造成損害又明顯高于青年人。

3.3對特殊疾病診斷缺乏經(jīng)驗，對于基礎(chǔ)醫(yī)院的醫(yī)師而言，因接觸特殊病例較少，臨床經(jīng)驗、實驗室檢查的限制，此類患者誤診率高。本組病例中5例為比較特殊的病例：回盲部腫瘤3例，梅克爾憩室炎1例，腸扭轉(zhuǎn)1例，其臨床表現(xiàn)均有右下腹疼痛、發(fā)熱，體檢右下腹壓痛（+），其中2例伴有反跳痛、局限性肌衛(wèi)，實驗室檢查血白細(xì)胞>10.0×109/L、CRP增高，到行手術(shù)后才明確了診斷，此5例患者的誤診是因為我們基層醫(yī)師對這些比較特殊病例接觸少，缺乏經(jīng)驗、認(rèn)識不足所致，其實回盲部腫瘤并發(fā)闌尾炎或以闌尾炎為首發(fā)表現(xiàn)的并不少 見[7-8]。

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編輯/張燕