全身麻醉在剖宮產術中的應用

摘要：目的 探討全身麻醉在剖宮產術中的可行性。方法 選擇需行剖宮產術的患者80例，ASA分級I級或II級，隨機分為全身麻醉組（A組）和連續硬膜外組（B組），每組40例。觀察麻醉過程中的血流動力學指標和新生兒Apgar評分。結果 全身麻醉組（A組）產婦整個麻醉過程血流動力學指標及新生兒Apgar評分均在正常范圍，圍術期未見嚴重不良反應發生。與硬膜外麻醉組（B組）比較無顯著性差異。結論 全身麻醉可安全應用于剖宮產手術，常規劑量的全身麻醉藥物對新生兒是安全的。

關鍵詞：全身麻醉；硬膜外麻醉；剖宮產；新生兒apgar評分

剖宮產手術的麻醉方法很多，具體選擇全身麻醉還是半身麻醉？要根據產婦和寶寶的個體情況而定，而且要最大限度地減輕剖宮產麻醉的副作用。我院自2012年5月以來，對40例剖宮產患者成功實施了全身麻醉，結果麻醉過程順利，效果滿意，產婦和新生兒未見相關并發癥發生。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇需行剖宮產手術患者80例，年齡18～40歲，ASA分級I級～II級，術前檢查胎心在正常范圍內，無明顯胎兒宮內窘迫，隨機分為全身麻醉組（A組）和硬膜外麻醉組（B組），每組40例。兩組患者一般情況比較無顯著性差異。

1.2方法 患者入室，常規監測ECG、HR、SBP、DBP、SPO2，開放靜脈輸液，快速擴容。全身麻醉組，誘導前充分吸氧3～5 min，待產科醫師消毒、鋪巾完成后，開始誘導。先靜脈注射丙泊酚1 mg/Kg、氯胺酮0.5 mg/Kg，待患者進入亞麻醉狀態即可開始手術。同時靜脈注射瑞芬太尼1.0 ug/mg和順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/Kg，并積極進行氣管插管，連接麻醉劑控制呼吸，一般在切皮后5～10 min即可娩出新生兒，胎兒娩出后立即加深麻醉，持續泵注丙泊酚4～6 mg/kg/h，瑞芬太尼5～8 ug/mg/h。胎兒娩出后由助產士處理，并給新生兒Apgar評分。縫合腹膜時即停用靜脈麻醉藥泵注。一般手術歷時30～50 min，術中無需追加肌松劑，手術復雜時，間斷靜脈注射順阿曲庫銨2～4 mg，90%以上產婦縫皮時即可清醒，部分患者縫皮時感覺疼痛難忍時，靜脈注射舒芬太尼10ug，很快奏效。術畢患者清醒，吸痰拔管，安送病房。另選擇40例硬膜外麻醉剖宮產患者為對照組，麻醉平面滿意后開始手術。兩組手術時間基本相同。

1.3觀察指標 術中血流動力學指標及新生兒出生后1 min、5 min、10 min新生兒Apgar評分。新生兒回病房后一般由主管醫師、責任護師和麻醉醫師定時觀察其生命活動如心率、呼吸、睜眼時間和排尿次數；了解麻醉藥物對新生兒是否存在呼吸抑制和其他不良反應。

2結果

全身麻醉組剖宮產患者，麻醉過程順利，效果滿意，少數患者在縫皮時感覺疼痛難忍時，立即靜脈注射舒芬太尼10 ug，很快緩解。硬膜外麻醉組，多數效果滿意，麻醉效果欠佳時，也需要追加鎮疼藥物輔助。兩組患者麻醉過程比較順利，血流動力學指標比較平穩。新生兒Apgar評分比較無顯著性差異（P>0.05），兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min時Apgar評分，見表1。兩組新生兒回病房呼吸、心率、睜眼時間、排尿次數均無顯著性差異（P>0.05）。

3討論

硬膜外麻醉是目前國內剖宮產手術比較理想的麻醉方式，適用范圍廣，樂于為患者接受。但硬膜外麻醉并非最完美的麻醉方式。對于硬膜外麻醉失敗或是禁忌癥的產婦，應該嘗試全身麻醉完成剖宮產手術。

產科全麻可用于產婦異常精神緊張者、不合作或者合并有嚴重的心臟病、腰椎畸形、局部感染等。對于病情極重、嚴重凝血疾病或者出血傾向的患者亦可選擇全身麻醉。病情嚴重、快速、大量失血時，全身麻醉下最快剖出胎兒是保證母嬰安全的最佳途徑[1]。

丙泊酚是美國食品與藥品管理局確認的對孕婦及胎兒不良反應影響較小的一種麻醉藥物，國內外研究均認為常規劑量的全麻剖宮產對胎兒、新生兒沒有明顯影響，對母嬰是安全的。沒有必要過分擔心全身麻醉藥物對新生兒的不良影響[2]。

氯胺酮因具有深度鎮痛，且對呼吸影響較輕的特點而在產科麻醉中得到廣泛應用，產婦靜脈注射1 min后即可通過胎盤，當注入<1 mg/Kg，很少引起新生兒抑制。但氯胺酮可直接興奮中樞神經系統，是HR加快，BP升高，對于妊娠合并高血壓的產婦盡可能避免使用。妊娠高血壓患者可行局部浸潤麻醉加靜脈全麻進行剖宮產手術。

瑞芬太尼與其它阿片類藥物一樣容易透過胎盤進入胎兒體內，但瑞芬太尼是一種新型親脂性超短效阿片類受體激動劑，不經肝臟代謝，易被新生兒血流和組織中非特異性酯酶迅速水解，代謝物經腎臟排泄，消除率不受年齡和體重的影響，長期輸注或多次注射無蓄積，至胎兒娩出時其體內已殘留極少，不引起新生兒呼吸抑制和中樞神經系統的癥狀。在小兒各年齡段都有快速清除的特性，其清除半衰期為3.4～5.7 min，停止輸注一般10 min內自主呼吸恢復，不影響術后的蘇醒。但新生兒較年長兒清除更快。實踐結果證實，瑞芬太尼不抑制新生兒呼吸，不影響新生兒Apgar評分[3]。

順阿曲庫銨作為神經肌肉阻滯劑，主要經霍夫曼降解代謝，無蓄積作用，且不通過胎盤屏障。

綜上所述，剖宮產時應用丙泊酚-瑞芬太尼-順阿曲庫銨復合全身麻醉，可使患者迅速安靜，具有鎮靜降壓作用，臨床麻醉效果優良，且對母嬰無明顯不良反應影響。只要掌握得當，全身麻醉完全可用于剖宮產手術。

參考文獻：

[1]孫增勤，等.實用麻醉技巧[M].第1版.北京：科學技術文獻出版社，2007：214-217.

[2]李崇華，朱春仙，賀晶.全身麻醉對剖宮產產婦分娩新生兒的影響[J].中華婦產科雜志，2006，41（3）：163-164.

[3] M arcia Grant， Betty Ferrell， Grace Dean， et al. Revision and Psychometric Testing of the City of Hope Quality of Life-Ostomy Questionnaire[J].Quality of Life Reaserch，2004，13（8）：1445-1457.

[3]周平明，呂志凱，孫國巨，等.瑞芬太尼-異丙酚-順阿曲庫銨復合全身麻醉用于剖宮產術的效果[J].中華麻醉雜志，2010，32（11）：1400-1401.編輯/張燕