品管圈活動在降低意外拔管率管理中的應用體會

意外拔管（Unplanned Extubation，UE）是指未經醫護人員同意，患者自行將插管拔出，或因其它原因造成的插管脫落，又稱非計劃性拔管[1]，患者發生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫療費用，重者會引起死亡，給醫療糾紛留下隱患，同時也增加感染的機會[2]。因此成為評價醫院醫療護理質量的一個重要指標。品管圈（quality control circle，QCC）是以全員參與的方式，持續不斷地推行管理及改善自己的工作場所，提高護理質量的工作方法，從尊重人性出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使員工自動自發地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感[3]。我病區收治的為胸外科及普外科患者，2012年12月～2013年11月，本科室應用品管圈活動對住院患者實施降低意外拔管率管理，取得較好的效果，現報告如下。

1方法

1.1品管圈的組成 我病區有14名執業護士，年齡20～38歲；其中本科3名，專科9名，中專2名；主管護師1名，護師4名，護士9名；另有輪轉護士4名。以自愿自發方式組成QCC小組 ，確定小組名稱為予善圈，設計的圈微圖案意喻我們在外科搖籃的呵護下，本著以善為根的理念得到了滋潤從而茁壯成長！如同鳥一般飛翔得更高！小組成員共14名，推選我為圈長，輔導員1名（由護士長擔任）。經過討論，選定活動主題為降低胸外科、普外科導管可留置期間的意外拔管率。活動實施日期為2012年12月1日～2013年11月30日。QCC活動按PDCA的步驟，即P階段：主題確定、活動計劃擬訂、現狀把握、目標設定、解析、對策擬訂；D階段：對策實施與檢討；C階段：效果確認；A階段：標準化、檢討和改進，共10個步驟進行。

1.2調查發現問題 2012年1月1日～11月30日，各項留置管道累計總人次：胃管212次，鼻腸管63次，頸靜脈置管243次，胸腔引流管98次，腹腔引流管165次，T管35次，尿管331次，PICC管22次。意外拔管人次：32次，其中胃管15次、鼻腸管8次、腹腔引流管2次、尿管6次、T管1次，總意外拔管率為2.74%。

1.3尋找意外拔管原因 患者意識不清、煩躁不安，焦慮躁動，夜班護士忽視拔管的可能，而未進行有效約束，導致患者拔管12例次；對于清醒煩躁的患者盡管肢體已約束，能通過移動身體、搖晃頭部、摩擦床沿或通過掙脫約束帶而拔管，由于約束不到位，導致患者拔管2例次；患者面部油漬、汗漬以及口、鼻腔分泌物等，可使膠布粘性減弱，護士在進行護理操作時未及時妥善固定，導致非計劃性管道脫出2例；缺乏充分的鎮靜，使患者疼痛不適，導致自行拔管5例；醫護人員操作不當，導致患者拔管4例次，如護士解開約束帶查看患者皮膚時，患者瞬間將胃管拔出；巡視不及時，發生意外拔管3例。此外，年輕護士缺乏工作經驗，交接班不仔細，對管道的保護意識不強等，導致意外拔管4例。

應用頭腦風暴法[4]討論患者意外拔管的根本原因，從患者因素、醫護因素、醫患合作因素及其它，共四個方面繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 患者意外拔管原因的魚骨圖

1.4針對原因提出對策

1.4.1加強溝通 對意識清楚的患者及陪護的家屬均應加強宣教，要反復說明置管的必要性、暫時性及引起不適和自行拔管的危險性，提高患者和家屬的警惕性，并經常到床邊給予患者安慰等。制定專門的管道自我護理宣教處方，使高危險患者陪護提高警覺，如有需要可按呼叫鈴請護士給予協助，或需暫時離開患者時請告知護士。

1.4.2有效固定 尿管應繞過大腿下方接引流袋，以減少患者用手拔管機會；胃管的選擇：選用質量輕、彈性好、無異味、與組織相容性大的硅膠胃管對患者刺激性小，管腔透明，便于觀察管內情況，留置時間長者，宜選用18～20號的硅膠胃管。采用Y型寬膠布固定胃管，順應胃管置人方向，使留置胃管所致的不適程度降低，同時可以面頰處加膠布固定。深靜脈導管固定部位若出汗多，皮膚油，不易固定，可選用大敷貼，或兩張小敷貼固定，且加強巡視，按需更換。

1.4.3有效約束 對于有拔管傾向患者，應采用約束帶固定，約束帶放置位置不能離頭部太近，松緊適宜，經常檢查約束帶有無松散和約束部位血液循環情況，定時松解時一定要讓家屬加強看護。

1.4.4充分鎮靜 適當的鎮靜治療可以使患者舒適安全，減少痛苦，可以減慢心率、降低血壓、減少機體能量消耗。

1.4.5合理配置護理人員 每班安排一個年資高及責任心強的護士領班，保持護理人員相對充足，忙時應增加上班人員，避免護士過度疲勞。

1.4.6加強自身業務學習 科每月開展學習，分析討論UE的常見原因、危險因素、高危人群以及如何評估患者鎮靜劑使用安全程度，按照正規操作，可以有效降低UE發生率。

2結果

應用品管圈活動對降低導管可留置期間的意外拔管率實施管理后，意外拔管率明顯降低，2012年12月～2013年11月，本病區各項留置管道累計總數：1215，發生意外拔管5例，總意外拔管率為0.41%，下降85%。

3討論

3.1品管圈活動為置管患者提供了安全保障 通過品管圈活動對意外拔管的原因進行分析總結，并針對具體原因采取相應的對策和防范措施，有效地避免了意外拔管的發生，從而更好地為置患者提供了安全保障，降低了并發癥的發生，減輕了患者的經濟負擔。

3.2品管圈活動提高了護理質量 通過品管圈活動進行降低意外拔管率的護理管理，利用全面質量管理PDCA循環法、頭腦風暴法、魚骨圖法等基本工具找到問題根本原因，并制訂相應的護理安全制度和流程，護理流程的改進提高了護理工作效率，并使臨床護理工作流程合理化，減少了護理缺陷的發生，從而提高了護理質量。

3.3品管圈提高護理管理質量 品管圈活動讓圈內人自覺地參加活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[5]。QCC小組是為解決工作中存在的問題、突破工作績效而自愿組成的小團體，全體圈員具有共同的目標，而且在發現問題、采取措施、評估成果的整個過程中都是全體圈員積極參與的，加強了各護理人員之間的溝通與交流。解決措施提出之后，要經過全體圈員的充分討論，在采取大多數人意見的基礎上進行實施。因此，QCC工作方法不僅有利于措施的執行與效果，也有利于團隊精神的建立，從而提高管理效益和執行力。

參考文獻：

[1]陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志，2007，42（10）：934-937.

[2]蘭美娟，沈富女.對ICU護士組織意外拔管知識培訓及臨床效果評價[J].護士進修雜志，2002，17（9）：659.

[3]李旺君，壬利香.\"品管圈\"活動在護士長夜查房中的應用與效果[J].護理管理雜志，2007，7（5）：55-56.

[4]黃漫容，文向東，郭少云.頭腦風暴法在護理質量改善中的應用[J].現代護理，2002，18（9）：49.

[5]楊麗，王衛瓊.參與管理模式在護理管理中的應用[J].護理管理雜志，2004，4（4）：44-45.

編輯/張燕