髖臼骨折的治療策略

1 髖臼的解剖及骨折的治療原則

髖臼由髂骨體、恥骨體、坐骨體組成呈凹形，髖臼后、上方骨質較厚而內壁較薄，表面以軟骨覆蓋。正常的髖臼向前、外、下方開口，外展45°，前傾約15°，在正常行走中承受約2.5倍體重負荷，髖關節的活動依賴股骨頭與髖臼的接觸協調。Malkan通過實驗證實髖臼骨折移位1mm，接觸壓力即增加20%，移位2mm，接觸壓增加50%，從而造成應力分布異常，導致創傷性骨性關節炎的發生。因此，鑒于髖關節特殊的解剖及功能，諸多學者認為髖臼骨折應強調解剖復位，夯實固定。見圖1。

2 髖臼骨折的術前評估

髖臼骨折的術前評估包括：①軟組織情況；②影像學檢查

2.1 軟組織情況 髖臼位置較深，即使高能量所致的髖臼骨折也可能無明顯的髖周腫脹，但實際引起的髖臼周圍軟組織損傷，甚至嚴重雙柱骨折所致的周圍器官損傷必須高度重視。因此，為減少二次損傷，髖臼骨折的患者入院后需常規予以股骨髁上或脛骨結節骨牽引，待軟組織情況好轉后擇期手術（嚴重的開放性骨折例外），通常在傷后5～7d手術，此時骨盆小靜脈栓塞形成[1]，出血少，結合藥物治療，軟組織腫脹緩解明顯，骨折線清晰骨折塊較易復位，亦可減小皮膚張力及術后切口的感染率。但是長時間的手術等待會造成骨痂的形成不利于復位，Matta[2]報道傷后手術時間<7、8～14d和15～21d，解剖復位率分別為74%、71%和57%，其中傷后<14d和15～21d的手術解剖復位率具有明顯差異。

2.2 影像學檢查 ①髖臼骨折患者入院后除常規行X片檢查外，往往行CT三維重建，其具有立體性、多角度等特點，且能使用數字化技術切除股骨頭，充分顯露髖臼關節面，便于骨折的分型，也可以基于原有的數據了解周圍軟組織的損傷情況，為術中避開周圍神經及血管有指導意義。②目前的髖臼骨折分型有judet-letournel[3]分類及AO分類。前者有助于制定手術治療方案，后者有助于對術后的評估[4]。但AO分類是基于髖臼的解剖結構制定，具有普遍性和一致性。通常依據AO分類選擇治療方案。

附AO[5]分類：A型：單柱骨折；A1：后壁骨折，A2：后柱骨折及其變形，A3：前壁和前柱骨折；B型：橫行骨折，臼頂部仍附著于完整的髂骨；B1：橫行骨折和橫行骨折并發后壁骨折，B2：T型骨折，B3：前壁或前柱骨折加后柱半橫行骨折； C型：前柱和后柱骨折，臼頂部與完整的髂骨分離。C1：前柱骨折延至髂骨，C2：前柱骨折延至髂骨前緣，C3：骨折線進入骶髂關節。

3 手術方案的選擇

3.1 不同骨折選擇的入路與體位

K-L入路：A1 ；A2 ；B1 ；B2 ；C2

髂腹股溝入路：A3 ；B3 ；C1 ；C2

擴大的髂股入路：B1 ；B2 ；C1 ；C2 ；C3

改良Stoppa[6]入路：A3 ；B2 ；B3 ；C1 ；C2，

需要指出的是：手術入路的選擇應根據具體病例具體分析，其中K-L入路[7]及擴大的髂股[8]入路在顯露時易干擾外展肌群[9]，術中易損傷坐骨神經[10]和術后發生異位骨化的概率較高，預后時間長，目前更多選擇髂腹股溝入路及改良Stoppa入路。

3.2 復位順序 髖臼骨折的解剖復位至關重要，患者合并骨盆其他部位骨折時，為便于后續髖臼的復位以及影響到骨盆的穩定性，首先需復位骶髂關節脫位和移位的骶骨骨折，然后逐漸由內向外，從周邊向髖臼復位，最后復位髖臼柱和髖臼壁[11]，hamroongroj通過測試發現在骨盆環穩定性中，前柱所起的作用約為后柱的2.75倍（三柱理論認為前[12]柱+中柱約承受超過80%的負荷）。因此，對于雙柱骨折及T性骨折的病例，應先復位前柱骨折[13]以便獲得更好的穩定性，如果顛倒復位次序，復位的滿意度、骨盆的穩定性都難以獲得滿意。

4 固定方式

髖臼骨折較復雜，要想獲得滿意的復位與固定，除了嚴格的遵循復位順序及合適的手術入路，還必須高度熟悉髖臼的解剖特點，包括骨質的厚薄，骨壁的走形，關節面的角度等，只有知其形，才能掌握合適的進釘方向，避開骨質薄弱區，使內固定物與骨壁更緊密的貼附。

骨盆及髖臼的鎖定鋼板[14]由于設計原因易于變形，目前常常使用的是拉力螺釘及支撐鋼板。拉力螺釘最常用于單純的髖臼壁骨折（髖臼壁很薄，不建議使用鋼板，只需拉力螺釘固定即可）和簡單的前或后柱骨折，其中在固定髖臼壁[15]時尤其要注意進釘方向與髖臼平面始終保持40°，否則螺釘有進入關節內的風險，導致術后嚴重的并發癥。但是對于老年骨質疏松的患者，拉力螺釘很難起到拉力作用，故不提倡使用。

對于較嚴重的髖臼骨折往往使用支撐鋼板，支撐鋼板的放置必須考慮到螺釘的擰入以避開骨質薄弱區，故而四方區及坐骨結節由于其特殊的解剖構成在髖臼骨折的復位固定術占有重要的意義。Tile[4]指出坐骨棘上方后柱中部區域非常薄，因此在后柱骨折固定中鋼板可跨過上述區域，將螺釘置入到坐骨結節或后柱骨質較厚的部分，對于四方區有骨折的患者不一定要求達到解剖復位，最主要是髖臼頂壁的復位。在前柱中髂恥隆起是類似后柱中部的薄弱區，鋼板可沿弓狀線、恥骨梳放置，螺釘避開髂恥隆起，前柱要注意融合防止斷釘。

總之，髖臼骨折的復位與固定不僅僅局限于何種入路，某條復位順序，哪類固定物等，即使對于放置多少塊鋼板，或為了達到相對的穩定性，螺釘是否一定要求避開薄弱區等等都有著較多的爭議，具體病例具體分析，但常規中我們需把握大的原則方向，在穩妥固定復位時，減少相應的并發癥。

5 術后處理

髖臼骨折術中切口需常規放置引流管，由于手術切口靠近會陰區（尤其是改良Stoppa入路）往往易造成手術切口的感染，髖臼骨折的感染率為1%～5%[16]，相關外文文獻證實在關閉手術切口前置入抗生素粉末能有效降低感染率[17]，但具體的置入標準和抗生素在切口內的衰變周期以及引流管對藥量的影響還有待進一步研究考證。術后2d常規復查X片，按骨折移位<1mm為解剖復位，<3mm視為滿意評定復位標準。

6 中長期隨訪

髖臼骨折的患者建議術后1月開始適當進行不負重功能鍛煉，術后3月可考慮拄拐漸進性負重活動，隨訪周期至少6個月，以進一步判斷患者髖關節活動情況，并高度重視有無股骨頭壞死的先兆征象。并按改良的Merle d，Aubigne和Postel的髖臼骨折臨床結果評分。

7結論

綜上所述，髖臼骨折的治療是一項系統復雜的過程，這需要長時間的探索以及根據術者的工作經驗有關，通過正確判斷骨折類型，把握恰當的手術時機，選擇合適的入路，掌握穩妥的固定，加以術后良好的功能鍛煉及康復指導，能夠收到良好的治療效果。

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編輯/王海靜