護(hù)理文件書寫缺陷原因及對策

摘要：目的 分析存在護(hù)理記錄缺陷及對策以提高護(hù)理記錄質(zhì)量。方法 我院2012年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果 對護(hù)理記錄中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并提出了對策。結(jié)論 加強管理、加強有關(guān)法律及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對提高管理護(hù)理文書質(zhì)量具有重要意義。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文件；文書質(zhì)量；問題；對策

護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)理人員記錄患者住院期間生命體征、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行以及護(hù)理措施的客觀資料[1]。護(hù)理文件在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫(yī)療糾紛問題上都起著極其重要的作用。正確書寫護(hù)理文件無論對于醫(yī)療、護(hù)理人員自身，還是對于患者來說都是非常重要的。為探索提高護(hù)理記錄質(zhì)量，對我院2012年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份進(jìn)行歸納總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并提出了對策。現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 對我院2012年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份護(hù)理病歷進(jìn)行檢查。

1.2檢查方法 由專職質(zhì)控人員及科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照《護(hù)理文書書寫規(guī)范》和據(jù)此規(guī)范結(jié)合我院實際情況制定的護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2護(hù)理文書缺陷原因

2.1護(hù)理人員編制不足 大多數(shù)非護(hù)理工作由護(hù)士承擔(dān)，忙于患者的治療及常規(guī)工作，沒有足夠的時間認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行護(hù)理文件書寫，同時，新護(hù)士、低年資及輪轉(zhuǎn)護(hù)士，觀察患者的能力以及書寫描述水平較差，表達(dá)不清。

2.2資料收集不準(zhǔn)確 資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。主要原因為護(hù)士未真實查體及準(zhǔn)確記錄患者反映的情況，護(hù)士參雜自己的主觀見解和評估。如一外傷患者入院時背部有擦傷，護(hù)士在入院評估時未及時發(fā)現(xiàn)記錄，過后再告知患者及家屬引起爭執(zhí)，又如患者既往有藥物或食物過敏，護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下隱患。

2.3護(hù)理告知內(nèi)容記錄不全 護(hù)理告知內(nèi)容不全主要體現(xiàn)在告知治療的目的、用藥后反應(yīng)、特殊護(hù)理操作的注意事項、安全防范措施等。主要是因為護(hù)士的法律意識淡薄，已告知注意事項但未記錄，如應(yīng)用頭孢類藥物是應(yīng)禁酒，患者輸液后私自外出飲酒出現(xiàn)過敏反應(yīng)，又如應(yīng)用熱水袋不當(dāng)引起皮膚燙傷，而安全防范措施只注重口頭宣教而無詳細(xì)的護(hù)理記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無憑缺乏法律效應(yīng)，無法為自身保護(hù)提供依據(jù)。

2.4護(hù)理記錄缺少連續(xù)性和動態(tài)性 主要原因是護(hù)士只注重完成具體護(hù)理操作，未及時對效果進(jìn)行評價。主要表現(xiàn)在上一班患者出現(xiàn)的病情變化或用藥后需要進(jìn)一步觀察的，在下一班記錄中未體現(xiàn)。對患者進(jìn)行的健康宣教、護(hù)理告知、注意事項等患者的掌握情況無反饋。如患者高熱應(yīng)用退熱藥物或物理降溫后，體溫情況無記錄；又如頭痛、便秘等癥狀的進(jìn)展和緩解程度、時間等沒有詳細(xì)記錄。

2.5護(hù)理記錄不及時、不準(zhǔn)確且欠全面詳細(xì) 如：①搶救記錄不及時：《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，\"因搶救患者而未及時書寫病歷的有關(guān)人員，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h之內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明[2]\"；檢查中發(fā)現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象，不但不能證明護(hù)士在搶救中的積極作用，反而有延誤搶救與治療的嫌疑；②患者請假外出或拒絕某些檢查治療和護(hù)理時，報告醫(yī)生及簽字不及時時，導(dǎo)致證據(jù)缺失；③如：一院外帶入壓瘡患者，護(hù)士對其壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察，但記錄為\"臀部、骶尾部兩處壓瘡，已給予處理\"，而對其壓瘡分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應(yīng)的護(hù)理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細(xì)記錄，幾天后患者壓瘡面積及深度增大；④檢查中還發(fā)現(xiàn)，許多已實施的正常醫(yī)療護(hù)理行為，因護(hù)士責(zé)任心不強，疏忽大意而漏記。如：皮試結(jié)果與測量血壓結(jié)果未記錄，即使與患者出現(xiàn)的不良后果沒有任何關(guān)系，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，說明不了已經(jīng)實施的正常醫(yī)療護(hù)理行為。⑤護(hù)理宣教內(nèi)容過于籠統(tǒng)，特別體現(xiàn)在特殊飲食、術(shù)后功能鍛煉等。

2.6醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致 臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。不認(rèn)真記錄或漏記、錯記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛。原因是護(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗不足，以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通所致。醫(yī)護(hù)人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的重要隱患。

3對策

3.1加強在職教育，提高護(hù)士的法律意識 ①利用業(yè)務(wù)講課、專題講座、個案討論等舉辦法律知識講座，對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。②有計劃、有組織的對護(hù)士進(jìn)行\(zhòng)"三基\"培訓(xùn)，結(jié)合醫(yī)院的實際需要，選派護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。培養(yǎng)護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)意識。不斷補充完善護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)專科特點，避免因護(hù)理記錄缺陷引起醫(yī)療糾紛，使護(hù)士認(rèn)識到醫(yī)療糾紛重在防范。

3.2加強護(hù)理質(zhì)量管理，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ①完善獎懲機制，實行護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長三級管理負(fù)責(zé)制：護(hù)士長自查1次/w，科護(hù)士長每兩月一次，護(hù)理部質(zhì)控小組定期或不定期對護(hù)理病歷進(jìn)行抽查、考核，并將評分與月質(zhì)量考核掛鉤。②將檢查重點放在記錄是否及時、真實、完整；是否代簽名、簽名是否規(guī)范，特殊患者體溫與病情是否相符；醫(yī)囑執(zhí)行簽名是否及時；級別護(hù)理更改是否記錄；交班內(nèi)容記錄是否全面詳細(xì)；記錄頻次是否符合病情；專科描述是否有體現(xiàn)；相關(guān)文書書寫規(guī)定是否執(zhí)行等。 ③要求護(hù)士長每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并利用早交班時間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范，通報存在的問題，每月有分析、總結(jié)、評價。科護(hù)士長對抽查出存在問題的護(hù)理病歷進(jìn)行追蹤，落實整改措施，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。④規(guī)范專科護(hù)理記錄，如腦出血患者肢體肌力、心衰患者心功能分級描述等。

3.3加強護(hù)士專業(yè)能力的培養(yǎng) 在護(hù)理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力，因此要有計劃的對各能級護(hù)士不斷加強護(hù)理專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，臨床工作中通過開展護(hù)理查房、組織疑難病例討論、隨同醫(yī)生查房等形式加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護(hù)理行為中，加強護(hù)士的責(zé)任心，多于醫(yī)生溝通交流，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷的一致性，減少醫(yī)療糾紛。

3.4學(xué)習(xí)書寫的標(biāo)準(zhǔn) 組織學(xué)習(xí)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》和我院根據(jù)實際情況制定的護(hù)理文件書寫管理標(biāo)準(zhǔn)，一定要遵循\"誰執(zhí)行誰記錄誰負(fù)責(zé)\"的原則，自覺地\"真實、客觀、準(zhǔn)確、及時\"坐好各項護(hù)理記錄。

4結(jié)論

建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，加強護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是提高護(hù)理文書質(zhì)量的關(guān)鍵，通過對護(hù)理人員進(jìn)行法律知識、專業(yè)知識、專業(yè)能力的培訓(xùn)，護(hù)理記錄缺陷明顯降低，且增強了護(hù)士對法律的意識。雖然仍存在護(hù)理記錄缺陷，但與之前相比明顯降低，說明加強管理、加強有關(guān)法律及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對提高管理護(hù)理文書質(zhì)量具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/孫杰