PPH術后并發癥分析

摘要：目的 探討吻合器痔上粘膜環切釘合術（PPH）術后并發癥的發生情況。方法 回顧分析我院2010年1月～2014年3月采用PPH治療325例環狀痔病例的臨床資料，統計分析術后并發癥發生情況。結果 術后隨訪6～48個月，吻合口出血9例（2.8%），給予再次手術縫扎止血；肛門疼痛78例（24%），對癥治療緩解；吻合口狹窄5例（1.5%），予以擴肛或手術治療；術后復發12例（3.7%），7例再次行PPH治療，5例保守治愈。結論 PPH治療環狀內痔及混合痔手術安全有效，并發癥少，值得推廣。

關鍵詞：吻合器痔上粘膜環切釘合術； 環狀內痔； 環狀混合痔； 術后并發癥

1998年，意大利外科醫生longo[1]根據Thomson的\"肛墊下移學說\"理論，首先報道應用吻合器痔上粘膜環切釘合術治療環狀脫垂內痔及混合痔，能夠同時糾正異常增厚、脫垂的肛墊和切除部分粘膜組織，隨后許多臨床研究證實該手術術式治療環狀痔核的有效性。隨著PPH被人們廣泛認可，PPH手術并發癥情況也逐漸引起人們的關注。本研究對我院325例PPH治療環狀痔核進行回顧性研究，以探討PPH并發癥及臨床處理情況，進一步探討PPH治療環狀內痔和混合痔的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年1月～2014年3月采用PPH治療環狀痔患者325例，其中男188例（57.8%），女137例（42.2%），年齡22～76（平均55.8）歲，病程2～40（平均17.8）年。既往78例患者有外痔切除或行混合痔外剝內扎手術治療。

1.2方法 腰麻后取膀胱截石位。擴肛后探查再次證實術前診斷，碘伏球消毒肛管及直腸，3把組織鉗均勻鉗夾牽拉肛緣皮膚，石蠟油充分潤滑，置入肛管擴張器，絲線縫合固定，通過荷包引導器，在齒狀線上方約2～3cm處，3點位開始在直腸粘膜下層環形縫合荷包一周，一般縫合5～6針，9點位置帶線1根準備吻合時牽拉，旋開吻合器并置入肛管，使頭端位于荷包環上方，收緊荷包線并打結，線鉤輔助下從吻合器側孔分別引起荷包線和對側牽拉線，拆除肛管擴張器固定線，取出肛管擴張器，回納痔核，旋緊吻合器同時持續牽拉縫線，指針進入綠色區域后，打開保險擊發，壓軋30s后旋松退出吻合器。檢查吻合口有無出血，出血點予以8字縫扎或電凝止血。檢查切除的黏膜環是否完整。術后常規以紗布卷填塞壓迫，合并外痔行痔核切除12例。

2 結果

325例PPH患者，術后吻合口出血9例（2.8%），肛門部疼痛78例（24%），吻合口狹窄5例（1.5%），術后復發12例（3.7%），無直腸陰道瘺及直腸穿孔等嚴重并發癥發生，平均住院（4.8±2.2）d。

3 討論

3.1吻合口出血 出血多發生在術后24～48h內，雖然每例患者在手術結束前確認吻合口無出血，但經過再次手術探查證實存在吻合口出血，多為吻合口滲血，如搏動性出血及吻合口撕裂出血多可在術中發現，總結原因如下：①反復進針刺激易形成粘膜下血腫，吻合后易出現創緣出血；②吻合過深或過淺均易發生出血，過深達腸壁固有肌層，在收緊荷包線時，腸壁全層被牽入吻合器內，形成全層切除，易損傷腸壁外血管，形成大出血，過淺未達到粘膜下層，牽拉入組織少，易撕裂腸壁粘膜；③吻合器擊發力度不夠，未完全切割粘膜，移出吻合器過度牽拉，易導致吻合口撕裂；④吻合時暫時閉塞的小血管術后再次開放，引起出血。處理方式是提高手術技巧，避免反復進針刺激引起粘膜下血腫，縫合適不宜過深過淺，術后仔細檢查吻合口情況，可疑部位縫扎牢靠。朱軍[2]報道2152病例吻合口出血45例（2.1%），與本組9例（2.8%）發生率相當，9例患者再次手術探查行\"8\"字縫扎預后良好。

3.2肛門疼痛 雖然PPH理論上為無痛痔切除手術，但是臨床觀察中有太多患者術后出現肛門疼痛，潘茂華[3]總結179例PPH患者術后疼痛難忍15例（8.4%），徐小平[4]報道84例（23.5%）患者出現輕中度疼痛，本組78例（24%）患者術后疼痛，應用達路及間苯三酚止痛治療可緩解，少數患者應用曲馬多、杜冷丁等藥物止痛治療，術后嚴重疼痛多發生在術后24h，歸其原因有以下幾點：①過度擴肛導致肛門皮膚及肛門內括約肌損傷；②進針吻合過深，部分肛門內括約肌被切割；③荷包過低，累及齒狀線以下皮膚組織；④外痔靜脈團剝離不完全，切緣不規整，部分皮膚組織被縫扎；⑤吻合口水腫，繼發感染等。因此要減少術后疼痛，必須保證吻合口在齒狀線上方2～3cm，吻合深度在粘膜下層，擴肛時要輕柔，術中皮緣盡量少牽拉，少鉗夾，痔靜脈團要完全剝離，有血栓者必須予以清除，有效的減少術后水腫疼痛，術前保證清潔洗腸，減少術中及術后吻合口污染。

3.3肛門狹窄 多為吻合口狹窄，分析原因：①肛門外痔切除過多引起瘢痕收縮；②吻合口位置過高，荷包縫過深，且縫合不在一個水平面，傷及腸壁肌層；③處理吻合口出血時\"8\"字縫扎組織過多；④吻合釘脫落不全，吻合口水腫、潰瘍及感染等。預防措施為外痔皮膚修剪不宜過多，荷包縫合適度，止血時縫扎組織不宜過多，必要時預防應用抗生素，早期吻合口狹窄可通過擴肛解決，多數患者可治愈，如狹窄嚴重需要性狹窄環切開手術。本組5例術后2～4w出現排便不暢，甚至排便困難，肛門可觸及明顯狹窄環，4例通過多次擴肛治療后排便通暢，1例患者擴肛效果不理想，在PPH術后6個月行狹窄環切開。

3.4復發 術后有12例患者出現復發，多發生在術后1～3年，其中5例患者存在嚴重的便秘，5例患者有痔切除術病史，患者復發高危因素為便秘和既往痔切除手術病史，也可因為術中操作處理不當，如吻合口設計位置過高，對下移肛墊上提不滿意，荷包縫合時，縫合過淺，庤核血管團未能完全阻斷，致使血管萎縮不全。多數患者發生在開展PPH手術初期，通過生活指導及通便藥物治療，5例患者避免再次手術，7例患者再次行PPH手術，第二次手術吻合口設計應該在第一次吻合口上方1～2cm，預后良好。

4 結論

PPH手術適用于III、IV期環狀內痔及混合痔，有良好的治療效果，較低的并發癥，長期隨訪效果理想，嚴格掌握適應癥，手術值得推廣。

參考文獻：

[1]Longo A. Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device； a new procedure. In： Proceeding of the sixth World congress of Endoscopic Surgery[J]. Rome Italy， 1998：777-784.

[2]朱軍，丁健華，趙克，等. 吻合器痔上粘膜環切釘合術并發癥分析[J]. 中華胃腸外科雜志， 2012，15（12）：1252-1255.

[3]潘茂華.PPH聯合外痔切除術治療混合痔中并發癥的出現原因及對策[J].微創醫學， 2013，8（1）：63-67.

[4]徐小平，陳廣城，吳海俊，等.PPH治療混合痔356例臨床體會[J]. 武警后勤學院學報，2013，22（8） 721-722.編輯/哈濤