小梁切除術(shù)后惡性青光眼臨床隨訪

摘要：目的 觀察小梁切除術(shù)后惡性青光眼的臨床效果。方法 針對我院2008年1月收治1例惡性青光眼患者臨床資料分析。結(jié)果 該患者右眼視力0.3，屈光間質(zhì)透明，濾泡扁平存在，前房正常深，瞳孔中等散大，眼底無明顯改變，眼壓：14.0～17.0mmHg，視野為中央150管狀視野。左眼行YAG激光虹膜根切術(shù)，眼壓保持12.0～15.0mmHg。目前該患者仍在隨訪中。結(jié)論 惡性青光眼病因復(fù)雜，任何內(nèi)眼手術(shù)均有誘發(fā)危險，準確診斷和合理治療對惡性青光眼的愈后具有重要意義。

關(guān)鍵詞：惡性青光眼；小梁切除術(shù)；臨床隨訪

惡性青光眼又名睫狀環(huán)阻滯性青光眼，由Von Graefe（1869）首先描述[1]，它是一種少見但有非常嚴重的青光眼，一般發(fā)生于抗青光眼手術(shù)后，也有文獻報道，多種內(nèi)眼手術(shù)之后，可發(fā)生本癥。我院2008年1月收治1例惡性青光眼患者，現(xiàn)將臨床資料分析報告如下。

1臨床資料

某患者：女性，54歲，主訴：右眼視力下降1年來我院就診，無伴隨癥狀，檢查：右眼視力0.06，無屈光不正，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房軸深正常，虹膜平坦，前房角上方窄Ⅳ，左側(cè)、右側(cè)和下方均為窄Ⅲ，瞳孔對光反射存在，晶狀體和玻璃體透明，眼底清晰可見，視盤邊緣清晰，C/D約為0.8～0.9，視網(wǎng)膜血管走行正常，A/V=2：3，黃斑反光暗淡，眼壓：33.5mmHg，視野中央150管狀視野。左眼視力1.0，前方角檢查上、下、左、右均為窄Ⅲ，其余未見異常。眼壓計為美國AT555非接觸眼壓計，視野儀為重慶康華公司APS-6000B全自動電腦視野儀。

該患者以\"雙眼慢性閉角型青光眼\"收住院。右眼藥物控制眼壓后行小梁切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第1d濾泡扁平存在，角膜透明，前房正常深，虹膜根切孔通暢，暴露良好，炎癥反應(yīng)不明顯，眼壓：12.5mmHg。術(shù)后第2d，前房變淺約1/2CT，晶狀體虹膜隔前移，濾泡扁平存在，眼壓：20.8mmHg，立即給予1%阿托品眼膏充分散瞳，麻痹睫狀肌。術(shù)后第3d，結(jié)膜睫狀充血，角膜上皮水腫，前房消失，瞳孔藥物散大滿意，濾泡消失，眼壓56.4mmHg，B超檢查無睫狀體脈絡(luò)膜脫離。給予1%布林佐胺滴眼液3次/d點右眼，0.25%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液3次/d點右眼，醋甲唑胺50mg2次/d口服，20%甘露醇250ml靜脈點滴。用藥2d癥狀體征無緩解。立即行玻璃體穿刺，結(jié)膜下注射2%利多卡因0.3ml浸潤麻醉，在顳下方角膜緣后4mm處平行于角膜緣切開球結(jié)膜長約3mm，燒灼止血，用5ml一次性注射器針頭自該處鞏膜面垂直刺入玻璃體腔達晶狀體后中央，緩緩抽吸玻璃體1ml撤出針頭，將預(yù)備好的消毒空氣自角膜輔助切口注入前房，前房顯著加強，角膜水腫消退，眼壓正常偏低，結(jié)膜切口燒灼關(guān)閉，結(jié)膜囊點1%阿托品眼膏，包扎術(shù)眼。

次日檢查，右眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深，前房氣體少量吸收，眼壓11.5mmHg，常規(guī)抗炎治療，3d后結(jié)膜充血基本消退，角膜透明，眼壓：14.5mmHg。逐漸停用抗炎藥物，1%阿托品眼膏1次/3d點右眼。隨訪3個月視力0.3，濾泡扁平存在，屈光間質(zhì)透明，前房正常深，瞳孔中等散大，眼壓：14.0～17.0mmHg，視野無明顯擴大。停用1%阿托品眼膏20d，患者眼壓再次升高達54.6mmHg，突然右眼疼痛伴同側(cè)頭痛，結(jié)膜充血，水腫，角膜上皮水腫，前房消失，立即給予1%布林佐胺滴眼液3次/d點右眼，0.25%馬來噻嗎洛爾滴眼液3次/d點右眼，1%阿托品眼膏3次/d點右眼。醋甲唑胺片50mg2次/d口服，20%干露醇250ml靜脈點滴。2d后結(jié)膜充血明顯緩解，角膜透明，前房恢復(fù)正常深度，眼壓：20.5 mmHg.逐漸停用降眼壓藥物，1%阿托品眼膏1次/3d點右眼，隨訪半年，該患者右眼視力0.3，屈光間質(zhì)透明，濾泡扁平存在，前房正常深，瞳孔中等散大，眼底無明顯改變，眼壓：14.0～17.0mmHg，視野為中央150管狀視野。

左眼行YAG激光虹膜根切術(shù)，術(shù)后前房較術(shù)前略有加深，眼壓保持在12.0～15.0mmHg之間。目前該患者仍在隨訪中。

2 討論

惡性青光眼目前尚缺乏公認的發(fā)病機制，有幾種學(xué)說，如玻璃體內(nèi)\"水袋\"形成學(xué)說，睫狀體-晶狀體（或睫狀體-玻璃體）阻滯學(xué)說，玻璃體及玻璃體前界膜阻滯學(xué)說，晶狀體韌帶松馳學(xué)說等[2]。本例患者根據(jù)癥狀體征確診為右眼惡性青光眼，分析原因，該患者晶狀體厚而大，手術(shù)刺激誘發(fā)睫狀體水腫或痙攣，可能引起早期惡性青光眼發(fā)作。而術(shù)后3個月停用1%阿托品眼膏惡性青光眼再次發(fā)作令人費解，所以考慮晶狀體厚而大，懸韌帶松弛，睫狀體肥大為可能原因[3]。惡性青光眼的治療包括：①藥物治療：散瞳睫狀肌麻醉劑，松弛睫狀肌，緩解睫狀環(huán)阻滯，晶狀體韌帶緊張，晶狀體-虹膜隔后移。降眼壓藥物的全面使用。皮質(zhì)類固醇減輕炎癥，水腫。②手術(shù)治療：玻璃體穿刺加前房注氣，晶狀體切除，鞏膜切開前玻璃體切割術(shù)以及睫狀突激光治療與睫狀體冷凍治療等。

本例患者分析，惡性青光眼病因復(fù)雜，任何內(nèi)眼手術(shù)均有誘發(fā)危險，部分惡性青光眼可能被誤診為閉角型青光眼，點縮瞳劑后病情加重，所以，準確診斷和合理治療對惡性青光眼的愈后具有重要意義。

參考文獻：

[1]王寧利.睫狀環(huán)阻滯性青光眼.李鳳鳴主編中華眼科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，1728-1732.

[2]Smith MF，Doyle JW.Use of Tissue Plasminogen Actirator to Revire Blebs Flollowing Intraacular Surgery[J].Arch Ophthalmol，2001，119：809-812.

[3]Burnstein A，Wudunn D，Ishii Y，et al.Autologous blood injection for late-onset filtering bleb leak[J].Am J ophthalmol，2001，132（1）：36-40.編輯/許言