從肝心論治消渴之體會

摘要：消渴是因稟賦不足、五臟虛弱、飲食不潔、情志失調等引起的以多飲、多食、多尿、形體消廋、或尿有甜味為特征的病癥。其病理變化主要為陰虛燥熱。歷代醫家乃至迄今，大多從肺，胃、腎及上、中、下三焦辨證，多以肺燥、胃熱為消渴之標，腎虛為其之本。如清陳士鐸在《石室密錄·內傷門》中曰：\"消渴之證，雖分上、中、下，而腎虛以致渴則無不同也。\"上述理論業以成為共識。當代醫家在繼承前說的基礎上，結合大量的臨床實踐，認為心肝郁熱為消渴病之始因，熱郁化燥傷津為消渴病的主要病理變化，累及肺、胃、腎等臟腑為消渴病演變的必然結局。

關鍵詞：心肝郁熱；消渴病

1消渴的病癥及消渴產生的原因

消渴是因稟賦不足、五臟虛弱、飲食不潔、情志失調等引起的以多飲、多食、多尿、形體消廋、或尿有甜味為特征的病癥。其病理變化主要為陰虛燥熱。歷代醫家乃至迄今，大多從肺，胃、腎及上、中、下三焦辨證，多以肺燥、胃熱為消渴之標，腎虛為其之本。如清陳士鐸在《石室密錄· 內傷門》中曰：\"消渴之證，雖分上、中、下，而腎虛以致渴則無不同也。\"上述理論業以成為共識。當代醫家在繼承前說的基礎上，結合大量的臨床實踐，認為心肝郁熱為消渴病之始因，熱郁化燥傷津為消渴病的主要病理變化，累及肺、胃、腎等臟腑為消渴病演變的必然結局。

消渴在《內經》中稱\"消癉\"，依據其發病機制和臨床表現不同，而有\"消渴\"、\"鬲消\"、\"肺消\"、\"消中\"之異。在發病機制方面，強調飲食不節，過食肥甘，積熱傷津；先天稟賦不足，五臟柔弱為消渴病發生的重要因素?！鹅`樞·五變》中明確地指出了\"五臟皆柔弱者，善病消癉\"，并進一步指出\"心脆則善病消癉熱中\"，肺脆、肝脆、脾脆、腎脆，則俱善病消渴易傷。然《內經》中除強調上述發病因素外，尙指出了情志失調，心肝郁熱，亦可發生消渴之說。如《靈樞·五變》中早已言明：\"其心剛，剛多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充饑，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。\"\"《素問·氣厥論篇》\"亦提出：\"心移熱于肺，傳為鬲消\"，實為消渴從心肝論治之先河，后世醫家延伸其義者，更不乏其人。張仲景在其《傷寒論》中將消渴列為厥陰病提綱中的主證之首，\"厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……\"?！毒霸廊珪と煽势芬嘣籠"上焦渴，是心火刑金所致，宜降火清金。\"，\"消之病……而不知心脾陽明之火皆能熏炙而然\"。清黃元御在《四圣心源·消渴》中說：\"消渴者，足厥陰之病也，厥陰風木與 少陽相火為表里……風木之性專欲疏泄……疏泄不遂……則相火失其蜇藏。\"清鄭欽安在《醫學真傳·三消癥起于何因》中也認為\"消癥生于厥陰風主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故發生消渴諸癥\"。葉天士《臨證指南醫案》指出：\"肝風厥陽，上沖眩暈，犯胃為消。\"朱丹溪在《格致余論》中指出：\"主閉藏者腎也，習疏泄者肝也，而臟皆有相火，而其上系于心。心，君火也，為物所感而易動，心動則相火亦動。\"\"相火易起，五臟厥陽之火相煽，則妄動矣。火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病。\"提出了火的妄動，煎熬真陰是陰虛燥熱的發病原因。心主神明，為君火，肝藏魂，內寄相火，倘若七情失調，心神受擾，或肝氣抑郁，郁久化熱化火，心火、肝火刑金，肺陰被灼，耗傷津液，故見口渴多飲。心肝與脾胃關系至為密切，火能生土，木能克土，故心肝罹病每每累及脾胃。若心火偏旺，母病及子，可致胃火熾盛；肝氣怫郁既久，亦可移熱于胃，胃火偏盛，則見消谷善饑。正如葉天士《臨證指南醫案》中說：\"肝為起病之源，胃為傳病之所。\"尿頻量多之緣由，亦因心肝火旺所致，心肝之火刑金，使肺虛不能制約于下，此其一也；肝氣郁結，疏泄失司，水津敷布代謝紊亂，此其二也；心肝火旺，肝腎同源，子病及母，心腎相交，水火既濟，心火偏旺下竭腎水亦可致腎水虧損，水不化氣，氣虛失攝，此其三也。

2從心肝論治消渴

在治療消渴方面也不乏從心肝論治者，如明代醫家樓英《醫學綱目》曰：\"上消者……心火旺則肺金受邪……瀉心火之亢盛，是其本也。\"《景岳全書》指出：\"上焦渴是心火刑金所致，宜降火清金。\"

肝主疏泄，五臟氣機之通暢和調，多有賴于肝臟的條達正常，故為臟腑升降出入之樞機，又肝臟體陰用陽，\"體陰\"謂以藏陰血為其物質基礎，\"用陽\"指肝的作用卻以陽氣亢盛為主要表現，陰陽互生互根，消長轉化，對立統一維持平衡，陰陽失調，百病乃生。肝性喜條達，最忌抑郁，而人之工作生活中，都有七情六欲，情懷不暢之時，病后無有不為之憂慮，消渴為病罹患終身，肝氣郁結日久則有化火生熱之趨勢，即所謂\"氣有余便是火\"，因此，也是立清肝之法的依據之一。

3臨床資料

筆者通過精讀細研理論，結合臨床實踐，常運用上法辨證施藥，收效頗著?，F病例舉隅如下。

3.1例1：王某某，女，48歲，消渴病史2年，最近常因生活瑣事與家人慪氣，情緒低落或心煩易怒，善太息，口苦口干喜飲，納食可，夜寐多夢，時有脅肋隱痛不適，頭暈目眩，小便量多，夜尿頻。苔薄黃少津，舌質紅，脈弦細數。證屬心肝郁熱，燥熱傷津 ，治以清肝瀉心，滋陰潤燥。自擬方：黃連3 g，梔子9 g，百合9 g，知母9 g，天花粉12 g，生地12 柴胡9 g，丹參9 g，枸杞子12 g，天麻9 g，法半夏9 g，白術9 g，水煎內服，7劑。

復診：口苦口干減輕，夜寐改善，脅肋隱痛不適好轉，頭暈明顯緩解，苔薄黃質紅，脈弦細數。守上方加麥冬12 g，續服14劑后，消渴癥候明顯減輕。

按語：消渴病機大多醫家認為肺燥、胃熱、腎虛為主，也以清肺，泄胃，補腎，滋陰潤燥為其要旨指導治療。但臨床實踐中，心肝為始動因素終成消渴者也不在少數，本案患者因與家人慪氣，情緒不穩致使肝氣郁結，疏泄失司，心肝郁熱而消灼肺金，或水火不濟，心腎失交。方中黃連、梔子為君藥均未苦寒之品。

3.2例2：賀某某，女，68歲。消渴病史11年，胸痹病史5年，癥見頭暈目眩，胸悶，心悸，氣短，納差，口微渴，小便不多，大便干結，數日1解，手足發麻，舌淡暗紅，苔薄黃，脈弦細。證屬腎精虧虛，風陽上擾，痰瘀阻絡。治以滋補肝腎，平肝潛陽，化痰祛瘀。自擬方：天麻10 g，鉤藤10 g，刺蒺藜10 g，生地15 g，山萸肉10 g，山藥10 g，丹參15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，全栝樓15 g，天花粉20 g，石決明20 g，百合20 g，知母10 g，黃連5 g，水煎內服，10劑。

復診：頭暈目眩已不著，無心悸，勞累后稍胸悶，納食增加，口微干，大便行1次/d，舌淡暗紅，苔薄黃，脈弦細。續上方澤瀉5 g，余藥不變，10劑繼服收功。

按語：患者病情復雜，然腎精氣虧損則無不同，所異者，①為燥熱偏盛；②為肝陽上亢；③為心之脈絡瘀阻；④為腦中精髓虧少。治療均以補腎益精為主，對證論治。

4結論

消渴及兼證從肝心立論，以清肝瀉心佐滋陰潤燥法，組方多由黃連，黃芩，梔子，柴胡，生地，知母，百合，天花粉等組成。該方苦寒、甘寒并用，清火滋陰兼顧，苦而不燥，滋而不膩，共奏清肝瀉心、滋陰潤燥之功。用于消渴病\"三多一少\"癥狀明顯時尤為適宜。

參考文獻：

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[3]漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[4]明·張景岳.景岳全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1996.

[5]清·黃元御.四圣心源·消渴[M].北京：人民軍醫出版社，2010.

[6]清·鄭欽安.醫學真傳·三消癥起何因[M].太原：山西科學技術出版社，2006.

[7]清·葉天士.臨證指南醫案[M].上海：上海人民出版社，1976.

[8]明·樓英.醫學綱目[M].北京：中國醫藥出版社，2011.

編輯/張燕