預防有陰道分娩史經產婦產后出血的護理對策

產后出血是產科嚴重并發癥，是我國孕產婦死亡的首要原因。在現代社會，經產婦是一個比較特殊的群體，加上各種婦科疾病發病率的上升，2次生育間隔差異大、年齡偏高等，這些都導致經產婦妊娠合并癥與并發癥的發生率較初產婦明顯增加，產后出血率也較高[1]。雖然導致產后出血的原因是多樣的，但是只要有針對性的采取措施，有效防止各種導致產后出血的高危因素，可以在一定程度上降低產后出血的發生。筆者從事助產工作多年，經過多年來的臨床實踐和總結，筆者認為陰道分娩產后出血是可以加以預防的，尤其經產婦，現將經驗總結如下：

1產前預防

①做好優生優育咨詢，加強孕前保健。②加強孕期檢查及保健，及早篩查出妊娠高危因素。醫護人員必須將這些高危因素導致的疾病的危害性告知孕婦及家屬，取得她們的理解與配合，告知其提前在有搶救條件的醫院入院，預防產后出血的發生。

2產前醫患溝通

2.1孕晚期將有陰道分娩史的經產婦推薦上助產士門診，助產士在產前和孕婦及家屬早期進行溝通，模仿分娩過程，做好生產技巧的培訓，樹立生產信心。

2.2臨產后積極對經產婦實施心理護理。通過交談，可了解其思想狀況（特別是有無生男生女的思想、經濟條件如何等）及對分娩相關知識的掌握程度，以便針對性進行教育[2]。強調頭胎分娩并非第二胎定能順產。在胎兒未分娩前，整個產程都稱為陰道試產，在陰道試產過程中，隨時都有可能發生各種異常情況，作為產婦應積極配合治療，主動向醫生護士表達異樣的不適。

2.3產房盡量采取一對一助產服務和產房陪伴分娩，減少交接環節中易漏診的問題。\"一對一\"陪伴分娩能夠提高自然分娩率，降低手術產、產后出血及新生兒窒息發生率，提高了產房管理質量[3]。

3正確處理產程

3.1掌握經產婦的病史

3.1.1助產士應仔細閱讀病歷，特別是對未進行系統產前檢查的流動人員，必須重點了解既往生產史，包括分娩地點、分娩方式、產程有無延長現象、有無助產史、有無產后出血史、胎兒娩出的情況（是否有缺氧或畸形，胎兒體重，胎兒性別、有無產傷）、上次分娩距離此次分娩的時間、有無手術史、有無宮頸手術史等。還要了解既往史和手術史等。特別對于有隱瞞孕產史的患者，要告知她積極如實的匯報病史，避免誤導醫生，延誤治療。

3.1.2助產士應重點知曉該孕婦的孕次、產次、孕周、年齡、身高、體重（可估計孕婦的血容量，判斷對失血的耐受性）、胎兒估計體重、產婦的骨盆情況（對于有難產史的經產婦，應再進行骨盆外測量）等，重點了解和產科出血有關的高危因素，對孕婦的病情進行綜合分析和評估。使用產后出血預測評分表可對產婦發生產后出血進行早期預測，臨床根據評分值篩查出高危人群而采取相應的防治措施，可降低產后出血的發生[4]。高危因素評分法可預測產后出血量及產后出血的可能性，此方法簡單易行[5]，可以指導預防措施。同時要將患者目前最容易發生的危險（如產后出血）及時告知孕婦及其家屬，希望理解與配合。

3.2加強產程中的護理

3.2.1第一產程 ①全面支持，保持有效宮縮。②保存產婦體力。遵醫囑合理使用鎮靜劑，合理休息并鼓勵進水、進食。③減輕宮縮痛。指導呼吸減痛法或實施分娩鎮痛。④正確使用催產素，防止急產。⑤防止產程延長。⑥及時發現和處理難產。在整個產程中有效使用頭盆評分標準，熟練掌握八大異常產程，發現有難產傾向者，及時匯報醫生并在醫師指導下積極處理異常產程。中轉手術者應積極備血、備齊搶救藥品等，預防產后出血的發生。

3.2.2第二產程 ①積極做好產后出血的預防措施。生產前建立靜脈通道；對產后出血預測評分>5分者應遵醫囑抽合血備用；備好促進子宮收縮的藥物縮宮素、益母草、米索前列腺醇片、卡孕栓、欣母沛等；根據病情、適應癥與禁忌癥正確使用預防出血的藥物；注10%葡萄糖酸鈣幫助維持肌肉神經興奮性和子宮收縮。②保護會陰。掌握好會陰切開的指征，盡量減少會陰側切率。必要時進行會陰神經阻滯麻醉[6]。③加強醫師、助產士、產婦間的合作。經產婦第二產程時間短，助產士應盡量控制胎頭娩出的速度，讓胎頭以最小徑線通過產道，減少對產道的損傷。④做好產女嬰經產婦的心理護理。產女嬰的產婦情緒波動大，容易導致出血增加。所以在胎兒娩出前護理人員應和產婦積極溝通，向她宣傳生健康孩子的重要性；當胎兒娩出后，嚴密觀察產婦情緒變化，多從語言上來撫慰她的失落情緒，并作好新生兒的信息核查。

3.2.3第三產程 正確處理第三產程，掌握正確娩胎盤的手法。胎盤未完全剝離前，切記不要按摩宮底或牽拉臍帶；當胎盤剝離征象很明顯時，應一只手牽拉臍帶，另一只手移到恥骨聯合上往上方和后方輕推子宮的下段，防止子宮內翻出現的大出血。①監測各時段的出血情況，胎盤娩出前應積極預防性處理把握縮宮劑應用的種類和時機[7]。②掌握人工剝離胎盤的指征和技巧，取出胎盤后應及時肌注子宮收縮劑，預防子宮收縮乏力出血。③仔細檢查胎盤胎膜完整性，防止胎盤胎膜的殘留引起的出血。④正確、有效的按摩子宮，時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止，按摩時配合使用宮縮劑。⑤仔細檢查軟產道，防止軟產道損傷引起的出血。順序應從外向內，由下往上。檢查會陰及陰道下端有無裂傷，裂傷的深度、廣度、部位等。

4重視產后2h的觀察

產后2h內極易發生嚴重并發癥，如產后出血、子癇、產后心力衰竭的等，觀察時間安排：胎盤娩出后15min，30min，60min，90min，120min[8]。

①觀察產婦的自覺癥狀，監測血壓、脈搏。產婦的任何異常都應積極尋找原因。②觀察子宮收縮情況。用軟尺測量子宮底高度并記錄，在腹部劃線標示，以備對照。按摩子宮時應摸清其輪廓，扶住子宮底部有節律的、適當用力的按摩，特別是肥胖或怕疼的產婦由于脂肪厚或疼痛造成了腹肌肌肉的緊張，都會影響按摩的效果導致檢查結果的錯誤，當癥狀嚴重時卻失去了最佳的處理時機。③觀察陰道流血量、顏色及有無血凝塊，警惕宮腔積血。護士或助產士要有正確判斷出血的原因的能力，能配合醫生做出相應的處理。若按壓發現宮底升高、子宮輪廓不清楚，后無陰道流血，或者只見有血清樣的血水或有血凝塊，高度警惕宮腔積血存在的可能，應再次按壓宮底，必要時嚴密消毒后清除宮腔內積血，并給予子宮收縮劑維持。④會陰、陰道血腫的觀察。觀察會陰傷口的情況（有無滲血、水腫、青紫等）；重視產婦的自覺癥狀，應進行肛查或陰道檢查確診后給予及時處理。⑤膀胱充盈情況：離開產房前鼓勵產婦排空膀胱避免充盈的膀胱影響子宮的復舊。⑥盡量維持靜脈管道的通暢至產后2h，有利于用藥的及時、快捷、方便。⑦在產后1h內及早行母嬰完全皮膚接觸與早吸吮，可反射性引起子宮收縮，減少產后出血量。

5正確處理產后出血

經過以上處理，24h內出血仍然超過500ml者，要及時正確處理。①首先開放兩條靜脈通道，再針對出血原因，迅速止血；②補充血容量，糾正失血性休克，防止感染。對于子宮切除者要足量使用抗生素并糾正貧血。對于身材矮小、 體重指數低于正常、伴有胸廓或脊柱畸形者，這類孕婦對失血的耐受性差，術中及術后的補液量亦有別于一般產婦，補液速度在非特殊情況下不能過快，量不能過大[9]。

綜上所述，助產士要提高業自身助產技術，做好經產婦產前、產中以及產后的護理工作，實施恰當的護理措施，對可能導致產后出血的因素加以預防并及時處理，降低產后出血率。

參考文獻：

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[6]熊春蕾.雙側會陰神經阻滯麻醉在經產婦分娩中的應用[J].吉林醫學，2012：464.

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[9]戴鐘英.婦產科疑難病例會診[M].南京：江蘇科學技術出版社，2004：241.

編輯/申磊