過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘的臨床特征研究

摘要：目的 就過敏性咳嗽和咳嗽性變異哮喘的臨床特征進行研究比較以指導臨床診治實踐。方法 觀察對比過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘患者的臨床表現、發病特征、實驗室檢查等方面存在的異同。結果 過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘在臨床特征、發病機理、實驗室檢查等方面存在一定的差異。結論 咳嗽變異性哮喘是典性哮喘的先驅表現，但過敏性咳嗽并不是。在臨床中要重視兩者間存在的區別并對癥用藥。腎上腺皮質激素對控制和預防咳嗽變異性哮喘轉變為典性哮喘具有較好的效果。

關鍵詞：過敏性咳嗽；咳嗽變異性哮喘；臨床特征

在過敏性哮喘與咳嗽變異性哮喘哮喘的臨床診治中發現兩者在發病誘因、病程特點、臨床特征和實驗室檢查方面存在諸多差異，現將兩者的臨床特征整理如下：

1臨床資料

1.1過敏性咳嗽 過敏性咳嗽（Atopic cough，過敏性支氣管炎）在醫學研究中有時也因發病表現、臨床特征、治療方法等方面與咳嗽變異性哮喘存在一定的相似性而被合并稱之為咳嗽變異性哮喘，甚至在網絡（百度百科、360百科等科普性非專業網站）上的介紹亦有混淆之處。但細心觀察兩者的起病、臨床特征及預后等還是可以發現明顯區別的，過敏性咳嗽的唯一癥狀是持續較長時間的無原因的陣發性咳嗽急速發作，并可伴隨咽部充血癥狀和少量白色泡沫樣痰，但在支氣管肺泡灌洗中并無出現嗜酸粒細胞增多的現象，雖然出現氣道咳嗽受體反應過度但卻呈支氣管高反應（BHR）陰性，在進行X光片或CT檢查時肺部無明顯陽性體征。在詢問患者既往病史時可得知①患者起病突然、或可伴隨咽癢等前驅癥狀，②患者過往無過敏史但在吸入刺激性煙霧、油漆、花粉等時或可出現急促、持續時間較短的咳嗽。在診治時可發現①肺部聽診時與正常者無明顯異常，②肺活量和支氣管舒張實驗均未發現有不正常之處，③應用抗生素和止咳藥物治療無效但進行平喘和抗過敏藥物治療則可實現較好效果。

1.2咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA，又稱咳嗽性哮喘，cough type asthma）與過敏性咳嗽最明顯的區別在于其預后往往發展成為典性哮喘，其和過敏性咳嗽一樣同樣以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現，常常因多發生在夜間或凌晨的刺激性咳嗽被誤診為支氣管炎或反復上呼吸道感染，其病理生理變化的一個重要特征是持續氣道炎癥和氣道高反應性（BHR）。在進行臨床診治時可發現該病癥的顯著特點①咳嗽持續時間長但過往無哮喘史，②肺部聽診時一般無哮鳴音但患者呼吸短促并自感胸部憋悶，③胸部X線片、肺活量均基本與常人無異但支氣管誘發試驗中有支氣管高反應（BHR）的征兆，④無明顯感染征象且應用抗生素治療無效，但按照哮喘的防治原則進行抗哮喘治療則療效有所顯現。

2發病機制

2.1過敏性咳嗽 過敏性咳嗽的病因較為復雜且相關的文獻報道不多，多是以臨床治療中的個人觀點為主，且在診斷與治療中常與咳嗽性哮喘相混淆，尚未總結形成較為統一的理論體系以進行明確區分指導臨床實踐。

2.1.1致病因素和誘發因素 一般認為引起過敏性咳嗽的因素大致可分為致病因素（trigger）和誘發因素（contributor）兩個主要的方面。致病因素主要是指引起過敏性首發的最為關鍵、主要的方面，并在過敏性咳嗽病程過程中持續發揮作用：①個人主觀方面存在易感過敏性咳嗽的遺傳因素、免疫狀態與高lgE傾向、內分泌和健康狀況存在的變化等，②吸入花粉、塵土、塵螨、霉菌、動物皮毛等自然變應原，③接觸吸入油漆、甲醛、DDV和煙塵煙霧等污染物質，④從事接觸過敏原較為頻繁的化工、皮革等行業職業；⑤病毒、細菌、支原體等導致的上感，⑥阿司匹林類、易過敏類以及β-腎上腺能受體阻斷劑等藥物亦有可能對首發產生關鍵影響。誘發因素是指患者在病程中使病情反復發作和進一步發展中起著較為重要的作用的因素，在除致病因素可能長期作用于病因以外，還包括①食用魚蝦等易過敏或過咸過甜的食物以及辛辣刺激性的飲食習慣，②季節、溫度、氣壓等氣候的變化尤其是冷干空氣等因素，③運動過度或小兒哭鬧過度導致呼吸道換氣過度，④移居他處或出差所致\"水土不服\"，⑤上呼吸道疾病或相近器官疾病，⑥社會、家庭等環境突變導致的憂郁、生氣、緊張、恐慌等應急精神狀態刺激。

2.1.2機制 有文獻認為過敏性咳嗽可能是由于患者吸入變應原誘導機體所產生特異性lgE抗體中的Fc段與受體結合而引發過敏反應，或由人體血液中嗜酸性粒細胞應激釋放一系列生物活性物質所激發的過敏反應。但又有臨床研究表明有些患者血液中嗜酸細胞的濃度并不會很高，一般情況下所釋放的生物活性物質并不致過敏反應，故可能與患者局部器官特別是呼吸系統器官對其的高反應性有關，但這些推測均未得到充分的證據證明和理論支持，因此建議對患者進行支氣管粘膜活檢實驗以明確病理，并進行標準醫學研究以進一步明確過敏性咳嗽的發病機制。

2.2咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘發病機理和病理生理亦和哮喘有著同樣的持續氣道炎癥反應和氣道高反應（BHR）。并且，過敏性咳嗽的致病因素與誘發因素亦有可能對咳嗽變異性哮喘產生誘發作用，特別是一些易致過敏性咳嗽的變應原、病毒感染、職業特點、氣候變化、激烈運動及飲食習慣亦對咳嗽變異性哮喘的產生和病情發展產生重要作用。而國內外對于咳嗽變異性哮喘哮喘的發病機制亦存在兩種主流觀點。①咳嗽變異性哮喘與哮喘的病因當屬同源，但由于患者個體或個體不同時期存在的差異導致機體對外界刺激、外界致敏性或非致敏性物質的耐受和反映程度不一而產生不同的臨床表現，支氣管黏膜腫脹則致使患者表現為咳嗽。②氣道慢性非特異性炎癥作用部位的不同產生不同的咳嗽表現，咳嗽性變異性哮喘的主要原因是大氣道上的咳嗽受體受到刺激而表現出的咳嗽反射。

3討論

3.1過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘的區分 咳嗽變異性哮喘在1972年就已經由Cluser等進行首先報道，并在2002年由CINA明確規定為哮喘，但在國內一直被稱之為過敏性咳嗽，但Fujimura在1992年提出認為過敏性咳嗽是不同于咳嗽變異性哮喘哮喘的一種獨立的疾病，這種將兩者區分的觀點被醫學界越來越多地所接收。但很多人至今仍將兩者混為一談，前文亦提到有許多知名網站亦將兩者相混淆。兩者雖然在致病源、反應源、病程、臨床特征等方面存在一定的相似性，但存在的區別亦是非常明顯的。乙酰膽堿激發試驗、氣道高反應性（BHR）試驗是區分兩者最主要的手段，咳嗽變異性哮喘患者激發試驗呈陽性且存在氣道高反應性，但過敏性咳嗽則不然。而在治療中兩者的治療也是存在明顯的區別，如咳嗽變異性哮喘患者應用支氣管舒張劑治療有效但過敏性咳嗽則無效，過敏性咳嗽治療的重點在于抗過敏治療。有文獻認為雖然過敏性咳嗽也有持續較長時間的慢性咳嗽表現，但其咳嗽的致因不同于氣道炎癥反應。所以，根據這些標準就可以明確地對咳嗽變異性哮喘和過敏性咳嗽進行明確區分和科學診斷，并對癥加以治療以切實提高治療效果。同時還有文獻認為過敏性咳嗽亦可能是咳嗽變異性哮喘的前期階段，如不及時治療將有演變發展成咳嗽變異性哮喘的可能。

3.2過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘的治療 前文已提到咳嗽變異性哮喘和過敏性咳嗽兩者在發病機制方面存在的差異，故在治療中也必須根據不同的致病因進行對癥治療方能取得較好療效。咳嗽變異性哮喘在臨床核心特點上與哮喘是一致的，所以亦可以采用治療哮喘的方法進行對癥治療，如吸入布地奈德等腎上腺皮質激素以及口服茶堿類藥物、β受體興奮劑等可取得良好效果。特別是作為為典型哮喘的典型癥狀，咳嗽變異性哮喘隨著接觸變應原的的增加發展成為典型哮喘的可能性極大，而糖皮質激素的吸入可以防止這一趨勢的發展，因此可進行長期吸入治療。對于急性發作且咳嗽非常激烈的患者可考慮使用糖皮質激素和β受體興奮劑聯合進行抑制緩解。同時，抗過敏藥物和穩定細胞膜藥物在阻斷變態反應降低氣道反應性方面也有一定作用。而對于過敏性咳嗽（AC）的治療目前多以抗組胺類藥物和糖皮質激素等具備抗過敏機制的藥物為主，一般經用藥2～5d后咳嗽即可緩解，也有患者需要半月乃至更長時間的藥物治療過程方能使咳嗽癥狀消失。但考慮兩者在一定程度上的相似性，如果在診治時難以區分是咳嗽變異性哮喘還是過敏性咳嗽的患者可直接考慮使用糖皮質激素吸入治療或使用白三烯受體拮抗劑聯合抗過敏藥物進行治療當可取得較好效果。

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