穿孔性闌尾炎早期手術治療體會

摘要：目的 探討穿孔性闌尾炎的手術時機。方法 對2011年4月～2013年7月經治的168例穿孔性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 168例均早期手術治療，156例治愈，12例好轉。結論 對于穿孔性闌尾炎，特別是穿孔時間較長形成闌尾周圍膿腫的病例，應盡早手術治療，可縮短病程，減少切口感染，降低感染率，提高治愈率，值得臨床應用。

關鍵詞：闌尾炎；穿孔；治療；早期手術

急性闌尾炎是普外科常見急腹癥之一，患病率高，是基層外科臨床的重點工作。正確診斷和早期治療可獲得良好的效果。急性闌尾炎診治一般不難，我們邊遠山區，交通不便，經濟條件較差，故闌尾炎穿孔比較多見，絕大多數患者來到醫院病程已較長，患者已明顯出現腹膜炎、不全性腸梗阻、感染中毒性休克等癥狀。目前闌尾穿孔形成腹膜炎，特別是闌尾周圍膿腫形成時，治療意見尚存在分歧。本文對我科自對2011年4月～2013年7月經治的168例穿孔性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析。體會到穿孔性闌尾炎早期行手術治療，效果滿意，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例均為2011年4月～2013年7月在本院外科確診收治的168例（男96例，女72例）穿孔性闌尾炎患者。年齡8～72歲，平均40歲。發病時間：12h 3例，1～3d88例，3～10d62例，11d12例，3個月3例。臨床表現：轉移性右下腹痛86例，全腹持續性疼痛30例，下腹部持續性疼痛52例。伴發熱36例，惡心、嘔吐129例，伴腹瀉16例，反跳痛163例，腹肌緊張158例，63例有腹脹，46例有膀胱刺激征，移動性濁音72例，腸鳴音減弱96例。輔助檢查：白細胞計數10.0～20.0×109/L 109例，>20.0×109/L 49例，<10.0×109/L 10例。腹部B超檢查：28例未行B超檢查，85例B超提示右下腹有液性暗區，最小2.0cm×1.0cm，最大11.0cm×6.7cm，均診斷為闌尾穿孔，闌尾周圍膿腫，35例未發現異常。136例行X線檢查（腹部X線平片），72例提示不完全性腸梗阻征象，64例未發現異常。術前診斷：106例診斷為彌漫性腹膜炎、闌尾穿孔。48例診斷為闌尾穿孔，闌尾周圍膿腫。14例診斷為消化道穿孔？闌尾穿孔？（經手術證實為闌尾穿孔）。其中伴腹腔膿腫21例，急性腎盂腎炎16例，感染性休克8例。術中探查情況：60例末端穿孔，42例基底部穿孔，66例中段穿孔，14例僅留殘端約0.5cm，8例未找到闌尾。腹腔膿液量在30～2500ml，平均463ml.

1.2方法

1.2.1手術切口選擇 116例取麥氏切口，最長6cm，最短3cm。52例行右下腹經腹直肌切口，最長14cm，最短5cm.

1.2.2闌尾處理方式 36例常規處理闌尾，其余病例放置引流管后關腹。其中1例術后5d發現盲腸瘺，給以禁食，注意水電解質平衡，加強靜脈營養，局部每日換藥，注意保護局部皮膚，保持引流通暢，經治療2w后痊愈出院。

1.2.3腹腔膿液處理方式 42例未沖洗腹腔，用紗布拭凈腹腔膿液，126例沖洗腹腔，其中甲硝唑+生理鹽水72例，54例僅用生理鹽水沖洗。引流管數目：14例放置2根引流管，112例放置1根引流管，42例未放置引流。

2 結果

168例均早期行手術治療，161例治愈，7例好轉，無死亡病例。

3 討論

由于邊遠山區，交通不便，經濟條件較差，加上當地居民患病后就診意識比較差，早期闌尾炎多數得不到及時就診，延誤了病情，故闌尾炎穿孔比較多見。急性闌尾炎穿孔后的治療分為非手術治療和手術治療。具體采用何種方法尚存在一些意見分歧。穿孔性闌尾炎繼發局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎應及早手術[1-2]，但對穿孔時間較長已形成闌尾周圍包塊的病例，傳統觀念認為在急性期采用綜合對癥非手術治療8～12w后擇期行闌尾切除，有學者[3]對闌尾膿腫進行一次性手術治愈的臨床探討。我科收治的闌尾穿孔168例手術病例中有58例合并闌尾周圍膿腫，全部手術治療獲得滿意療效。我們體會到闌尾穿孔或并發闌尾周圍膿腫應早期手術。這是因為：①手術消除了感染來源，使病情在短時間內痊愈；②膿腫保守治療后易復發，復發率為8%～25%[2-4]；③手術即可引流膿液，切除闌尾，也可監測盲腸瘺發生，增加了手術的可靠性；④部分患者保守治療后并發機械性腸梗阻而必須剖腹手術時，增加了患者的痛苦和經濟負擔，失去了一期手術的有效時機。穿孔性闌尾炎患者手術治療中，沖洗腹腔一直是有爭議的問題，目前多數學者不主張腹腔沖洗[5]。我們的觀點是應給予個體化綜合處理，對彌漫性腹膜炎的患者，腹腔膿液較多，生命體征平穩，應徹底沖洗腹腔。如患者伴休克或術中血壓不平穩，應吸凈膿液，拭凈腹腔，爭取切除。對闌尾穿孔已經形成局限膿腫，應吸凈膿液，盡可能切除闌尾，不放置腹腔引流管。放置腹腔引流管的原則是：①彌漫性腹膜炎的患者，腹腔膿液較多；②沖洗腹腔后，闌尾未找到或未切除；③闌尾切除后殘端處理不可靠；④止血不徹底或滲出較多；⑤膿腔較大。

總的原則是應盡早手術治療，切除闌尾，清除腹腔膿液，積極控制感染和必要的營養支持。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].5版。北京：人民衛生出版社，1992：1235-1236.

[2]吳在德.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2003，492.

[3]金恒光，蔣平.闌尾膿腫的一期手術治療[J].浙江臨床醫學，2001，3：2.

[4]張銘璉，余云.闌尾膿腫的診斷與治療[J].中國實用外科雜志，1994，4：270.

[5]楊熙平，王宇夫.闌尾穿孔不同病理階段的診治原則[J].實用外科，1992，12：98.

編輯/王敏