神經刺激儀對小兒定位行臂叢神經阻滯的臨床觀察

摘要：目的 觀察氯胺酮基礎麻醉下利用神經刺激儀輔助定位，羅哌卡因臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中應用效果。方法 120 例行上肢手術患兒隨機分為兩組，各60例。A組（神經刺激儀）：氯胺酮基礎麻醉下利用神經刺激儀輔助定位臂叢神經成功后注入0.25%羅哌 卡因0.5 ml/kg； B組（常規臂叢神經阻滯）：氯胺酮基礎麻醉下臂叢神經阻滯成功后注入0.25%羅哌卡因0.5 ml/kg；術中患兒體動時氯胺酮 1～2 mg/（kgoh）間斷靜脈注射。比較兩組患兒術中循環，體動，呼吸，蘇醒時間。結果 術中 A組患兒體動少于B組，A組循環、呼吸功能較B組穩定；A組氯胺酮用量少于B組；術后A組蘇醒較快且平穩，恢復期精神癥狀少，與B組比有顯著差異。結論 氯胺酮基礎麻醉下應用神經刺激儀對小兒定位行臂叢神經阻滯是一種簡便安全有效的方法，值得推廣。

關鍵詞：神經刺激儀；臂叢神經阻滯；氯胺酮；羅哌卡因

小兒上肢手術傳統上常采用氯胺酮麻醉下行臂叢神經阻滯，由于其效果不確切，氯胺酮用量較大，易發生呼吸循環意外，麻醉管理較為困難。我科在氯胺酮基礎麻醉下應用神經刺激儀對小兒定位行臂叢神經阻滯60例取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇行上肢手術的患兒120例（男78例，女42例），均為ASAⅠ～Ⅱ級，年齡3～10歲，其中，體重14～30 kg。按麻醉方法不同，將患兒隨機分為氯胺酮基礎麻醉下利用神經刺激儀輔助定位羅哌卡因臂叢神經阻滯組（A組神經刺激儀）和 氯胺酮基礎麻醉下常規臂叢神經阻滯組（B組常規臂叢神經阻滯組）。各60例。兩組患兒年齡、性別比、體重、手術時間等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05）.

1.2 方法 兩組患兒術前常規禁食禁水，術前30min肌內注射阿托品0.01 mg/kg。入室后所有均用氯胺酮5 mg/kg，達咪唑侖0.1 mg/kg肌內注射，開放靜脈通路持續面罩給氧，常規監測血壓BP、心率HR、心電圖ECG、脈搏血氧飽和度SpO2。A組用刺激電極復合針，將神經刺激器電流調為0.5 mA、頻率1 Hz、脈寬0.1 ms，當探及所欲阻滯區域的肌肉收縮時，減小刺激電流到0.3 mA，仍有肌肉顫搐則說明定位正確，回抽無回血，注入0.5%的利多卡因2ml， 肌肉顫搐消失，則注入0.25%羅哌卡因0.5 ml/kg，術中當患兒有明顯肢動時，則按需靜脈追加氯胺酮。B組常規臂叢神經阻滯，術中間斷靜脈推注氯胺酮1～2 mg/kg維持麻醉。

1.3 觀察指標 記錄術前T0、切皮T1、術中最大刺激時T2、縫皮T3時BP、HR、SpO2各指標的情況，術中氯胺酮、咪達唑侖用量及不良反應情況，麻醉恢復過程中記錄出現吞咽、蘇醒時間及術后鎮痛時間。

1.4統計學方法 資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數比較χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒年齡、性別、體重、手術時間等一般資料比較無顯著性差異 （P >0.05）。

2.2 血液動力學情況 A組術中BP、HR較平穩，與術前比波動小，而B組較術前高且波動較大，兩組間比較有顯著性差異（見表1）。

2.3術中A組發生不自主運動、喉痙攣、嘔吐、人工輔助通氣情況均少于B組，兩組間比較有顯著性差異（見表2）。

2.4氯胺酮用量及術后恢復情況 術中 A組氯胺酮藥用量明顯少于B組；術后鎮痛時間 A組明顯長于B組（P<0.01），A組蘇醒時間明顯比B組快 （P<0.05）；A組恢復期較平穩，且患兒蘇醒期出現哭鬧及精神癥狀較B組少（P<0.05 ），表3）。

3 討論

氯胺酮基礎麻醉下行臂叢神經阻滯是小兒上肢手術中常用的方法，由于盲探性臂叢神經阻滯效果不確切，氯胺酮用量較大，易發生呼吸循環意外，麻醉管理較為困難。而氯胺酮在臨床使用過程中它具有如下不良反應[1]：①興奮交感神經中樞，增加血漿兒茶酚胺濃度，臨床表現為血壓上升，心率增快；②通常對呼吸影響小，但用藥量較大，注藥速度過快時明顯抑制呼吸，增加小兒呼吸管理的難度；③使肌張力增加，有時出現不自主肌肉活動，從而影響手術操作；④蘇醒過程中常出現精神運動性反應，表現為惡夢、幻覺、譫妄、恐怖感等。所以合理復合用藥及聯合麻醉，減少氯胺酮用量，使手術過程平穩、安全是必要的。

臂叢神經阻滯是上肢手術常用的麻醉方法，但因患兒不能配合穿刺操作，限制了其在小兒上肢手術中的應用[2]；由于解剖學標志比清楚，神經深度歲年齡不同變異大，增加了小兒的神經阻滯難度[3]。而神經刺激儀的臨床應用很好的解決了定位困難這一難題。與常規神經阻滯相比，神經刺激儀定位比較精確、用藥量小、麻醉效果好，可明顯提高神經阻滯穿刺的成功率和安全性[4]。

氯胺酮基礎麻醉下利用神經刺激儀輔助定位臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中應用，不僅解決了小兒不配合穿刺操作的問題，提高神經阻滯穿刺的成功率和安全性，而且在術中監測BP、HR、SpO2的變化，對比術前T0、切皮T1、術中最大刺激時T2、縫皮T3時上述各指標的情況，術中氯胺酮藥用量及不良反應情況，麻醉恢復過程中蘇醒時間及程度，術后鎮痛時間等項目A組明顯優于B組。

綜上所述，氯胺酮基礎麻醉下利用神經刺激儀輔助定位臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中應用，安全可靠，并發癥少，優于傳統氯胺酮麻醉下行臂叢神經阻滯。

參考文獻：

[1]杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當代麻醉學[M]. 上海：上海科技出版社，2002：254-269.

[2]李愛香，馬傳根，宋冬梅.神經刺激儀輔助定位下臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中的臨床應用[J].重慶醫學，2011，40（8）：2442.

[3]何紹旋，張婉芬，胥建黨.外周神經刺激器輔助定位在小兒臂叢阻滯中的應用[J].中華麻醉學雜志，2003，23（10）：736.

[4] 陳開文，張傳漢，羅敏，等.神經刺激器在臂叢神經阻滯的應用[J].臨床麻醉學雜志，2005，21（11）：798.編輯/王敏