介入治療產(chǎn)后大出血13例

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦在胎兒娩出后24h內(nèi)出血量在500ml以上，是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%，至今仍是危及產(chǎn)婦生命的首要原因，目前它居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。近年來(lái)產(chǎn)后出血的發(fā)生率有升高趨勢(shì)，這與剖宮產(chǎn)率升高，頻繁使用催產(chǎn)素引產(chǎn)、助孕技術(shù)等導(dǎo)致多胎妊娠增多有關(guān)。傳統(tǒng)的治療方法是宮腔填塞止血、外科手術(shù)切除子宮或結(jié)扎靶血管止血[2]。本文回顧性分析武威市人民醫(yī)院2009年9月～2013年10月經(jīng)導(dǎo)管栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈治療的13例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，評(píng)價(jià)介入治療產(chǎn)后大出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共 13例產(chǎn)后出血患者，年齡為22～32歲，平均（25±3.2）歲。7例產(chǎn)后子宮收縮乏力，3例胎盤(pán)滯留，1例前置胎盤(pán)，1例凝血功能障礙， 1例會(huì)陰Ⅲ度撕裂；出血量1200～3500ml不等，平均（2000±827.4）ml，休克2例。13例均經(jīng)宮腔填塞等保守治療無(wú)效后急診行介入治療。休克2例床旁加壓輸血、心電監(jiān)護(hù)下行介入手術(shù)。

1.2方法 鋪消毒鋪巾于腹股溝區(qū)，采用2%利多卡因5ml進(jìn)行分層浸潤(rùn)麻醉，運(yùn)用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，如若股動(dòng)脈搏動(dòng)弱或不易觸及則需在透視定位下盲穿，為按需更換導(dǎo)管在穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘。進(jìn)行動(dòng)脈造影時(shí)可置5FCobra導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈下端，從而達(dá)到了解盆腔血管走行及子宮出血情況的目的。造影時(shí)先將導(dǎo)管選擇性插入出血較明顯的一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，在發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}后將導(dǎo)管超選擇性插入靶動(dòng)脈，同時(shí)需用 2mm×2mm×5mm明膠海綿條在電視監(jiān)視下栓塞，造影劑外溢停止方可停止。對(duì)側(cè)用同樣方法進(jìn)行栓塞。當(dāng)出血?jiǎng)用}較大而明膠海綿不易栓塞時(shí)可采用彈簧圈進(jìn)行栓塞。表現(xiàn)為彌漫性滲血而不能明確出血?jiǎng)用}時(shí)先用刀片將明膠海綿刮成粉末栓塞子宮動(dòng)脈，然后將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈避開(kāi)臀上動(dòng)脈用2mm×2mm×2mm明膠海綿顆粒或2mm×2mm×5mm明膠海綿條進(jìn)行栓塞。最后將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處用數(shù)字減影血管造影機(jī)（Digital subtraction angiography DSA）減影仔細(xì)觀察，如仍有出血?jiǎng)t再行加強(qiáng)栓塞，確認(rèn)無(wú)出血觀察0.5h后再拔管，保留導(dǎo)管鞘24h以防再出血時(shí)行二次栓塞。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用青霉素640萬(wàn)單位、甲哨唑250ml靜脈滴注預(yù)防感染；觀察患者生命體征，記錄陰道出血量，對(duì)于術(shù)前有彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）及休克的患者給予抗DIC及抗休克治療。

1.3子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血的療效子宮動(dòng)脈栓塞后，出血即刻得到控制，血壓開(kāi)始回升；結(jié)合抗休克及對(duì)癥處理，宮縮乏力、子宮復(fù)舊不良者3～5d可復(fù)舊。

2 結(jié)果

本組13例產(chǎn)后出血患者均一次栓塞成功止血，成功率100%。5例患者動(dòng)脈造影早期即可見(jiàn)造影劑由血管外溢等出血征象；8例表現(xiàn)為彌漫性滲血不能明確出血?jiǎng)用}，表現(xiàn)為造影劑彌漫性緩慢滲出或造影劑在盆腔內(nèi)有聚集。其中12例用明膠海綿顆粒及明膠海綿條栓塞； 1例會(huì)陰Ⅲ度撕裂患者由外院轉(zhuǎn)入，出血量大，來(lái)勢(shì)兇猛，患者已處于嚴(yán)重休克狀態(tài)，宮腔填塞等保守方法無(wú)效，急診動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)子宮動(dòng)脈造影劑大量外溢，立即超選擇性將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，用明膠海綿條栓塞，收效較慢，最后直接用彈簧圈栓塞子宮動(dòng)脈成功止血。術(shù)后3d進(jìn)行了會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)良好。造影時(shí)無(wú)明確出血征象者栓塞子宮動(dòng)脈也取得很好的止血效果。全部病例栓塞后均有下腹部隱痛，程度較輕，未做特殊處理。

3 討論

產(chǎn)后出血的原因，主要為子宮收縮乏力，約占70%，其次為胎盤(pán)因素、剖宮產(chǎn)中出血、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)婦凝血功能障礙以及全身性疾病等。本組13例子宮收縮乏力占7例，軟產(chǎn)道損傷1例，胎盤(pán)因素4例，凝血機(jī)制障礙1例。產(chǎn)科處理方法除常規(guī)的子宮收縮劑、子宮按摩、靜脈給予止血藥、宮腔內(nèi)紗布填塞、結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮全切除等，沒(méi)有一種方法能達(dá)到創(chuàng)傷小、止血快且又能保留子宮的理想效果。由于介入治療創(chuàng)傷小、副作用少、能保留子宮，可恢復(fù)月經(jīng)，生育功能不受影響，已成為婦產(chǎn)科急性大出血的有效止血方法[3，4]。謝春明等[5]報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療18例產(chǎn)后大出血患者成功后，多位作者均用該方法成功治療此類(lèi)病例[6]。

產(chǎn)后出血?jiǎng)用}造影診斷取決于出血量、出血速度及滲出血液在盆腔內(nèi)的聚集程度?；顒?dòng)期出血?jiǎng)用}造影有時(shí)可明確出血?jiǎng)用}，表現(xiàn)為出血?jiǎng)用}局部造影劑外溢進(jìn)入盆腔，診斷不難；但本組病例大多為彌漫性出血，表現(xiàn)為造影劑外滲和盆腔內(nèi)聚集，不易尋找出血靶動(dòng)脈，尤其是在患者腸道氣體多、煩躁多動(dòng)、不能屏氣的情況下尋找出血?jiǎng)用}更是困難，甚至?xí)鞒雠c臨床不符的診斷[7]。本組有1例造影時(shí)由于患者難以配合，未發(fā)現(xiàn)出血征象，但栓塞亦取得了預(yù)期效果。5例患者動(dòng)脈造影早期即可見(jiàn)造影劑由血管外溢等出血征象；8例表現(xiàn)為彌漫性滲血不能明確出血?jiǎng)用}，表現(xiàn)為造影劑彌漫性滲出。子宮收縮乏力和凝血功能異常者多為彌漫性滲血，常不能確切顯示出血的動(dòng)脈分支及部位。胎盤(pán)因素及軟產(chǎn)道損傷者多可發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}及部位。筆者認(rèn)為，無(wú)論是否能明確出血?jiǎng)用}都可先用明膠海綿栓塞進(jìn)行止血。

產(chǎn)科出血大多為子宮動(dòng)脈出血，因此要盡可能超選擇性將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈再行栓塞，但如果在病情危急時(shí)過(guò)分強(qiáng)調(diào)超選擇性插管會(huì)貽誤治療。在不能超選擇性插管時(shí)，只要能避開(kāi)臀上動(dòng)脈即可栓塞，既可達(dá)止血目的，又可減少過(guò)度栓塞引起的不良反應(yīng)。髂內(nèi)動(dòng)脈有廣泛的吻合支存在，女性盆腔的動(dòng)脈主要包括雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈分支。它們相互聯(lián)結(jié)在盆腔形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，平時(shí)較少開(kāi)放，呈明顯的單側(cè)供血，即一側(cè)子宮動(dòng)脈在正常情況下僅向同側(cè)子宮體供血，當(dāng)一側(cè)子宮動(dòng)脈被栓塞時(shí)交通支即開(kāi)放，由對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈供血，因此必須同時(shí)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈否則療效欠佳。卵巢動(dòng)脈也參與子宮部分供血，但本組13例均未發(fā)現(xiàn)出血征象未予栓塞，未影響療效。

所用導(dǎo)管因操作醫(yī)師對(duì)導(dǎo)管操作的熟悉程度而異，筆者近年盆腔動(dòng)脈插管亦多選用Cobra導(dǎo)管，必要時(shí)以亞希諾導(dǎo)管配合，省時(shí)省力。對(duì)側(cè)插管用Cobra導(dǎo)管，不用成襻，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下可直接進(jìn)入子宮動(dòng)脈或所需動(dòng)脈分支，完成治療后再成襻插入同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，成襻插管困難者可用亞希諾導(dǎo)管多能成功。

栓塞材料的選擇應(yīng)依以出血量大小和患者病情危重程度而定，一般情況下明膠海綿因取材方便，價(jià)格便宜，止血效果好，不會(huì)造成毛細(xì)血管前動(dòng)脈栓塞，也不會(huì)造成盆腔長(zhǎng)期缺血及子宮供血障礙而影響生育。但若失血量大、明膠海綿不能迅速止血嚴(yán)重危及患者生命時(shí)，可用彈簧圈栓塞先挽救患者生命。動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血并發(fā)癥較少，主要有下腹疼痛、發(fā)熱、程度較輕，無(wú)需特殊處理，1w內(nèi)多可自行消失。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2007：205-208.

[2]Driessen M， Bouvier-Colle M H， Dupont C， et al. Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery： factors associated with severity[J]. Obstetrics and gynecology， 2011， 117（1）： 21.

[3]蔡名金，陳德基，麥偉文.經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后難治性晚期出血[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2010，7（4）：390-392.

[4]Diemert A， Ortmeyer G， Hollwitz B， et al. The combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynch procedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage[J]. American journal of obstetrics and gynecology， 2012， 206（1）： 65. e1-65. e4.

[5]謝春明，杜文靜，申?yáng)|峰.急診動(dòng)脈栓塞術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2004，1（2）：119-121.

[6]吳偉，夏惠環(huán)，程志剛，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療婦產(chǎn)科急癥出血的療效觀察[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2008，5（1）：39-41.

[7]胡鵬， 李玉偉， 李云輝， 等. 剖宮產(chǎn)后出血原因分析及介入治療的價(jià)值[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2011， 20（8）： 613-616.編輯/哈濤