老年性高血壓的診治體會

摘要：老年性高血壓患者的臨床癥狀多不典型，多數高血壓患者缺乏高血壓的相關知識，血壓控制不易。大部分老年人除高血壓外還存在各種合并癥，應在一般治療原則的基礎上，針對老年人的自身特點，采取個體化的措施，預防與治療并重，對血壓進行有效控制，降低心腦血管疾病的發生概率，降低并發癥的發生率，有效提高老年高血壓患者的生活質量。

關鍵詞：老年性高血壓；診斷要點；治療方法

老年性高血壓是最常見的心血管疾病，發生率高，并可引起嚴重的心，腦，腎臟并發癥，是腦卒中，冠心病的危險因素。在我國，60歲以上的老年人中，40%～45%患有高血壓，其中50%患有單純收縮期高血壓。隨著年齡的不斷增長，老年人的代謝情況、生理機能等都會逐漸發生退化。在這種情況下，高血壓的發病機制、臨床表現、預后發展等均會發生變化，與非老年性高血壓相比，具有一定特殊性，屬于類型特殊的一種高血壓病。因此，作為在臨床工作的醫務人員，應該切實認識到老年性高血壓具有一定特殊性。在治療過程中，醫務人員應該根據不同老年人的特點對其實施個性化的治療方式，穩步地降低血壓，防止出現并發癥，使老年人的生活質量得到進一步提高。

1 老年性高血壓的診斷

1.1診斷標準 將年齡≥60歲，非同日、以坐位測量，3次以上后，血壓或血壓值持續保持在一定水平范圍內的，即收縮壓≥140 mmHg和 （或）舒張壓≥90 mmHg，稱之為老年性高血壓。若僅僅收縮壓在140 mmHg以上，而舒張壓低于90 mmHg，則稱之為老年單純性收縮期高血壓[1]。

1.2診斷要點

1.2.1老年性高血壓的特點 老年性高血壓以收縮壓的增高為主要特點，同時脈壓差增大，且老年人的高血壓多表現為起病緩慢，進展慢，癥狀多不典型或無明顯自覺癥狀，常在體檢中或并發腦血管病時或因其他疾病檢測時才被發現，故作為基層的醫生患者就診時測量血壓尤為關鍵。

1.2.2老年患者的血壓波動幅度較大。對于老年高血壓的患者來說，其血壓在24h內的變化有一定的規律，但血壓不太穩定，與非老年性高血壓相比，波動的幅度很大。在清晨清醒時，患者的血壓值一般來說偏高，這是由于血壓的低谷時期一般在深夜時，但是，伴隨著時間逐漸延長，血壓也會緩慢上升，隨后到達高峰值，約處于清晨清醒后的時間內。該種現象在醫學上有特定名稱，被稱為晨峰高血壓，也被叫做血壓晨浪，在老年高血壓，尤其是在患有老年單純性收縮期高血壓的患者中較為常見。有的特殊患者血壓在17：00～18：00時血壓高，而此段時間因患者多在吃飯而不易檢測到血壓。因此，絕對不能僅僅通過1次測量結果就貿然判斷血壓的正常與否。要對老年性高血壓進行確診，應該最少測量2次/d血壓，要注意的是，應選用傳統的水銀柱血壓計進行測量。若觀察到患者出現不適，應該對血壓進行隨時的監測。如果發現患者有高血壓的并發癥如（腦卒中，左心室肥厚，腎臟疾病），而單時段的監測血壓不高時應做24h動態血壓。

1.2.3高血壓常識的宣教尤為重要 高血壓常識的普及對診斷高血壓的患者比較有用，因老年人高血壓無自覺癥狀，即使檢測出高血壓，部分老年人依從性差，不愿相信或治療，達不到降壓治療的目的。部分老年人原有高血壓的病史，服藥一段時間后血壓正常而自行停藥，且自認為已治愈，否認高血壓病史導致診斷困難。故作為臨床醫生詳細詢問病史，如發現有高血壓的可能，連續檢測血壓比較重要，同時高血壓診斷及治療的知識應詳細宣教。

2 老年性高血壓的合理治療

2.1治療目標

2.1.1對于老年性高血壓患者來說，治療目標主要為，治療過程中一定要注意保護靶器官，要在最大限度內降低患者發生心血管事件，或導致患者死亡的風險。降壓的目標為：2005年，在我國出臺的高血壓防治指南中，對于老年人的降壓目標，明確規定為收縮壓需降至150mmHg以下，如患者可以耐受的，標準可進一步降低。ESC/ESH 2007年指南：所有年齡降壓至<140/90 mmHg，高危、極高危患者< 130/80 mmHg。HYVET研究對高齡患者的降壓目標是<150/80 mmHg。

2.1.2老年單純性收縮期高血壓降壓標準：2007年ESC/ESH 指南：舒張壓不應低于60 mmHg。中華老年心腦血管病雜志的共識：①舒張壓<70 mmHg，收縮壓<150 mmHg，不需藥物治療；②舒張壓<70mmHg，收縮壓≥180 mmHg；以及舒張壓≥70 mmHg，收縮壓≥150 mmHg，常規進行降壓治療。

2.2治療策略 有效預防患者出現心力衰竭，并避免發生腦血管意外等，是針對老年性高血壓的主要治療策略。進行該種治療的目的是要及時、有效地降低患者外周血管的阻力，使其心臟的排血量得到提高，同時對腎功能進行保護，避免出現體位性低血壓以及降低出現藥物性低血壓的危險，提高患者的生活質量，與藥物治療相比，要強調非藥物治療的重要性。

2.2.1老年性高血壓治療前評估及宣教 老年性高血壓治療前評估及宣教相當重要，治療前評估是制定合理治療方案的前提，而宣教是治療方案有效執行的保障，每1例老年高血壓在治療前，都應該先做病情評估，根據血壓水平，心血管危險因素等，進行危險分層，確定其屬于低危，中危，高危或極高危組。是否需要藥物治療，制定藥物治療的具體方案。對所有老年高血壓患者均應進行高血壓相關知識的宣教，醫護人員要向患者耐心、細致地對導致高血壓發生的病因、機制、危害等進行解釋說明，使患者了解如何防治高血壓，正確認識該疾病，不要走入誤區，對治療積極依從。尤其重點說明高血壓是可控制而不可治愈的疾病，住院只是處理高血壓的急癥，制定治療方案，長期控制高血壓需要自己長期，終身服藥及監測血壓。患者家庭人員的關心，基層醫院老年高血壓患者住院科室的定期隨訪及社區對高血壓的管理也對高血壓的治療起重要的作用。

2.2.3藥物治療 藥物降壓治療過程要遵循緩慢降壓，穩步降壓，綜合降壓，個體化降壓。在老年性高血壓的治療過程中，目前臨床醫師使用的所有種類的降壓藥物均可應用，但要注意患者間個體化的差異。具體選用藥物時，要仔細對患者進行檢查，觀察其是否合并有一些心血管病方面的危險因素，注意其靶器官是否存在損害情況。根據上述情況，選擇一些降壓效果相對較好，同時副作用較小的某些藥物。用藥時要首先從小劑量使用，對藥物的用藥劑量及用藥時間進行調整時，要觀察患者血壓的變化，根據追蹤到的情況隨時進行。輕度高血壓（低危和部分中危組）可先采用非藥物治療，如無效則加用降壓藥物治療。高危或極高危組一旦明確診斷，應立即加上藥物治療，醫生應熟知幾大類降壓藥物的特點，適用癥，不良反應，針對不同情況，個人的經濟情況，做到個體化的用藥。

老年高血壓治療的降壓藥物分五大類：利尿藥、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE-I）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑。其中，最常用的藥物是鈣拮抗劑。其降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對較強，療效的個體差異性小，與其他降壓藥物聯合應用，對于降壓效果有明顯的增強作用。但是，對于患者的代謝情況不會產生明顯的影響，如血糖、血脂等。該藥特別適用于合并冠心病、糖尿病的老年性高血壓患者，治療禁忌為心力衰竭[2]。其次用血管緊張素轉化酶抑制劑，通過對血管緊張素I產生抑制，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）可以轉變為血管緊張素Ⅱ，對緩激肽不產生滅活作用，可以降低患者的血壓。部分患者服用A C E I 后干咳明顯，不能耐受A C E I 的患者可換用ARB，ARB干咳的副作用極少。

傳統的降壓藥物中也包括β受體阻滯劑。這種藥物可以使冠狀動脈的血流量增加，使患者外周血管的阻力降低，心室壁的張力隨之降低。對于心腦血管疾病的發病率及其病死率，該藥物有顯著降低作用。但其降壓療效和降壓幅度相對較弱，多不單獨用藥，多與其他藥物聯合所有，適用于心率較快的老年患者，使用過程中應檢測患者心率，如患者心率低于55次/min，應減量或停用，β受體阻滯劑能夠使胰島素抵抗增加，對治療過程中可能出現的低血糖癥會起到掩蓋、延長的作用，使用時對這一點一定要注意。如果遇到必須使用的情況，應該使用具有高度選擇性的B1受體阻滯劑，若發現患者患有支氣管哮喘、外周血管疾病、病態竇房結綜合征、急性心力衰竭、房室傳導阻滯等合并癥的，應禁用β受體阻滯劑。

在老年性高血壓的治療中，利尿劑作為一線藥物，是可以長期使用的。但在使用的過程中，需要異常注意的是，患者可能會發生低鉀血癥或室性心律異常等，如發現患者出現左心室肥厚的情況，應注意預防心律失常的出現，避免發生猝死。尤其老年男性患者，使有利尿劑會小便多而導致老年男性患者前列腺增生癥的癥狀發生，如有尿頻，尿急，尿儲留的癥狀而依從性差，自行停藥而使降壓治療失敗，如患者使用吲達帕胺片應注意低鉀血癥的發生。

當僅僅使用單一藥物，且是常規劑量無法達到降壓目標時，應該使用多種藥物，進行聯合治療。通常情況下，患有老年高血壓的患者，應該使用超過2種降壓藥物，才能達到目標。如聯合用藥，一般情況下，應選擇血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣拮抗劑，制定聯合用藥的方案，用藥的劑量要因人而異。

2.2.4非藥物治療 對于所有患有老年性高血壓的患者，非藥物治療方法都適用。如果老年人體型較肥胖，且合并有糖尿病，應限制其攝入的熱量，使其體重能夠處在理想水平，并要注意強調低鹽、低脂飲食的重要性，告知其要對膳食結構進行調整，適量補充蛋白質。每天進行必要活動，保持體育鍛煉，限制飲酒，戒煙，保持心理健康、為心理減負等，并應定期進行健康檢查及早發現與防治相關的疾病。

總之，老年性高血壓防治首先要明確診斷，接之高血壓知識宣教，制定個體化的治療方案，長期有效地執行方案。

參考文獻：

[1]中華醫學會心血管病學分會.心血管疾病防治指南和共識2011[M].北京：人民衛生出版社， 2011：10.

[2]何小英. 老年人高血壓治療策略[J].醫學前沿，2013，3（13）：54.

編輯/哈濤