門診不合理處方點評

摘要：為了解臨床的用藥水平，各醫院目前多采取處方點評的方式，通過定期的處方點評，能夠及時的發現臨床用藥中存在的問題，并采取有效合理干預，從而有利地提高臨床醫生合理用藥水平。我院根據《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[1]規定的處方評價方法，2012年門診各科室進行用藥情況的評價。對其中不合理的處方進行干預、統計和分析，從中發現實際存在或潛在的用藥問題，從而責成相關職能部門和臨床科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

關鍵詞：門診處方；處方點評；處方分析

處方作為取藥憑證，是醫生為預防和治療疾病而給患者開具，是藥師為患者調配和發藥的依據，同時也是患者進行藥物治療和藥品流向的原始記錄，與此同時處方是醫療活動中具有法律效力重要的醫療文書，因此對其書寫質量的調控尤為重要，直接關系到患者的健康與生命安全[2]。

1 臨床資料

對2012年1～12月份門診干預處方進行統計，處方覆蓋全院門診各專科，具有一定代表性。對其中不合理用藥處方按處方前記和后記中漏項缺項、處方用藥與臨床診斷不符、藥物用量不當、疑似重復用藥、藥物使用方法不當、用藥療程不當等進行分類和統計。

2 結果

不合理處方的分類有不規范處方、不適宜處方、超常處方。2012年共干預門診不合理處方1007張。普通不合理處方598張，精麻不合理處方409張。其中神經內科112張、消化科108張、心內科79張、耳鼻喉科79張、呼吸內科73張、外科71張、內科56張、簡易門診47張，其他科室各有為數不多的幾例。分別占11.12%、10.72%、7.85%、7.85%、7.25%、7.05%、5.56%、4.67%等。在1007張不合理處方中，有724處不規范，423處不適宜，54處超常。具體見表1、表2、表3。

3 處方評價分析

3.1處方前記漏缺項，占22.14%。特別是精麻處方，例如：無就診卡號、無科別、無麻醉藥品處方代辦人信息等。藥品名稱書寫不規范，醫生的簽名、精麻藥品的劑型、劑量，也常被處方醫生所忽略。處方醫生從個人角度認為這些項目可寫可不寫，主要是醫生對《特殊藥品管理辦法》的認識不夠。

3.2用法、用量不適宜，占不合理處方的30.05%。醫師在開具藥品后藥師審方時發現外用藥處方無具體用法、用量的現象也很普遍。例如滴眼藥3次/d，1瓶/次，坐浴用藥，每晚1次，2瓶/次，等等。還有一些用法、用量的隨意，很容易引起醫患糾紛。例如：氟哌噻噸/美利曲辛片1次/d，1盒/次口服；阿侖滕酸鈉片2次/d，1片/次口服；逍遙丸3次/d，10瓶/次口服等。

3.3藥品的規格、劑量和劑型不合理，占不合理處方的5.45%，例如：呼吸內科醫生開具阿桔片沒有規格、劑量；口腔科醫生把甲硝唑片開成甲硝唑陰道泡騰片，許多精麻藥根本沒寫劑型等等。

3.4用藥療程不當，超劑量用藥、超說明書用藥占不合理處方的5.91%。根據處方管理辦法，無特殊情況下，門診處方不得超過7d用量，慢性病可以適當延長處方用量，但需注明理由。例如：醫生為一高血壓患者開具纈沙坦膠囊（14片/盒）20盒，用法是1次/d，2片/次。這相當于6個月的療程，且沒有注明任何理由。診斷：骨折，醫囑：注射用丹參多酚酸鹽靜滴，點評：無正當理由超說明書用藥；丹參多酚的活血、通脈作用，一般適用于冠心病、穩定型Ⅰ、Ⅱ心絞痛。例如：鹽酸二甲雙胍緩釋片治療糖尿病，用法是3次/d，3片/次，鹽酸二甲雙胍緩釋片不能超過最大劑量4片/d，否則會引起乳酸性酸中毒，雖然很少發生，但卻很嚴重。

3.5臨床診斷書寫不全，占不合格處方的4.33%。例如：處方有降壓藥和降糖藥，而診斷只有\"高血壓\"；處方有左旋多巴片和格列齊特緩釋片，而診斷只有\"帕金森氏病\"等。藥師審核處方合理性的重要依據就是醫生的臨床診斷，醫生的臨床診斷科直接反映出一個醫生的業務水平和工作態度，因此需要每個醫生都正確對待。

3.6無適應癥用藥，占不合理處方的5.25%。例如：臨床診斷：肺炎。醫囑：乙胺丁醇、異煙肼、甲哌利福霉素膠囊等口服；還有診斷為缺鐵性貧血，醫囑是雷貝拉唑鈉腸溶片4盒、吉法脂片1盒，口服等。

3.7給藥途徑不當，占不合理處方的5.00%。例如垂盆草顆粒2盒，2次/d，1袋/次，靜滴；關節止痛膏1盒，1次/d，1盒/次，口服。開塞露，1次/d，1支/次，口服等。

3.8不合理配伍 二羥丙茶堿與左氧氟沙星靜脈點滴。左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥品，能抑制茶堿代謝，茶堿在肝臟代謝的消除減少，導致茶堿血藥濃度異常增高從而發生毒性反應。莫沙必利為胃腸動力藥，可增加胃腸蠕動，加速胃排空；膠體果膠鉍為起到保護胃黏膜的作用需要覆蓋于潰瘍表面，要求在胃內停留時間越長越好，因此兩藥不主張同時使用。

3.9無正當理由開具2種藥理作用相同的藥物、隨意和濫用抗菌素。如地紅霉素腸溶膠囊、阿奇霉素顆粒治療尿道炎。審方中發現個別科室使用抗菌藥物存在著隨意和濫用現象。例如：頭孢克肟膠囊治療早孕，屬抗菌藥物使用無指證；頭孢克肟膠囊治療上呼吸道感染。上呼吸道感染發病初期，一般以抗病毒治療為主，再對癥輔以止咳（化痰）藥；如果通過醫生的檢查再輔以實驗室檢查結果確認有合并細菌感染，考慮加用抗菌藥治療。根據抗菌藥物臨床合理應用指導原則的要求，可選用一、二代頭孢菌素，無需使用抗G-作用較強的第三代頭孢菌素，起點太高。

3.10少數醫師業務能力欠缺，對藥物的成分及性能知之較少，缺乏相關藥理學和藥物動力學等藥學理論知識，且對部分藥品的禁忌癥不十分清楚，屢屢造成不合理用藥而引起糾紛。如蟾烏巴布膏，腎臟病患者禁用，兒童和老人不宜用；新廣片，有消化道出血史禁用，胃及十二指腸潰瘍者慎用；洛芬待因緩釋片，有支氣管哮喘禁用等等；奧沙普秦腸溶膠囊，消化性潰瘍嚴重肝腎疾病患者對其他非甾體抗炎藥過敏患者以及粒細胞減少癥血小板減少癥患者禁用 ，孕婦、兒童禁用.

4 后果

不合理用藥常會導致不良后果，這些后果可以是單方面的，也可是綜合性的；可以是輕微的，也可以危及生命。大體可歸納為以下幾種：浪費醫藥資源；延誤疾病的治療；引發藥物不良反應及藥源性疾??；造成醫療事故和醫療糾紛.

5 總結

我院門診處方用藥還存在著許多不合理處，各項數據均說明我院藥事管理工作做得不夠，還應強化管理，規范執業。首先，為吧藥品信息與門診醫生處方聯系起來可利用計算機技術，開具處方時通過計算機來自動提示相應藥品的配伍禁忌和藥物相互作用等相關信息[3]。其次，出現上述問題的主要原因，在于臨床醫生對藥物相關知識掌握不夠全面，只注重藥物的治療作用和劑量，而容易忽視藥物間相互作用、藥代動力學特點、時辰藥理學等方面。醫生正確診斷、合理用藥，是確?；颊攉@得安全有效治療的保障。

同時藥師應加強工作責任心，在調劑過程中，一定要嚴格審方和執行\"四查十對\"，及時發現并制止各類不安全用藥現象的發生，避免因差錯失誤而造成對患者的損害。另外，醫院藥物咨詢服務也可提高藥師與醫師的協調作用，為臨床提供藥品的用法、用量、規格、配伍禁忌、藥物不良反應和藥物相互作用等相關知識，并及時介紹新藥。

參考文獻：

[1]衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）.衛醫管發〔2010〕28號.

[2]吳蓬.藥事管理學[M].北京：人民衛生出版社，2005：275.

[3] Jia Q， Zeng J， Qiao R， et al. Gelification： an effective measure for achieving differently sized biocompatible Fe3O4 nanocrystals through a single preparation recipe[J]. Journal of the American Chemical Society， 2011， 133（48）： 19512-19523.

編輯/哈濤